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【摘要】目的：探讨妇科阴式子宫附件手术转开腹原因。方法：回顾分析我院2002年3月~2008年3月接受阴式子宫附件手术2 657例中31例转开腹手术的原因。结果：转开腹率为1.17%（31/2 657），其中术中开腹23例，术后因各种并发症开腹8例。转开腹手术主要原因为手术并发症45.16%（14/31），盆腔粘连38.7%（12/31），病变部位特殊8.67%（3/31），盆腔恶性肿瘤6.45%（2/31）。结论：妇科阴式子宫附件手术转开腹原因依次为：手术并发症、盆腔粘连、病变部位特殊、盆腔恶性肿瘤。适时的术中术后转开腹有利于减少或避免并发症的发生。
【关键词】阴式手术；开腹手术；并发症
文章编号：1009-5519（2008）18-2715-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
近年来，随着阴式手术技巧的提高和阴式手术器械的改进，经阴道行子宫附件手术在妇科领域的应用越来越广泛。由于手术指征掌握不当，技术不熟练，或即使注意 了术前评估或选择了合适的病例，术中术后也难免会有一些难以预计的情况发生，需要术者及时进行转开腹手术，以减少或避免各种手术并发症的发生[1]。总结我院妇科6年来行阴式子宫附件手术术中术后转开腹的患者31例，以探讨其原因。
1 资料与方法
1．1 一般资料：2002年3月~2008年3月我院妇科共行阴式子宫附件手术2 657例，其中2 626例（98.83%）手术顺利完成，手术方式：阴式子宫全切术2 019例，阴式子宫次全切术75例，阴式子宫三角形切除术68例，阴式子宫肌瘤剔除术325例，阴式子宫合并卵巢疾病手术85例，阴式子宫合并输卵管疾病手术85例。其中转开腹手术31例，患者年龄35~51岁，平均45.3岁，术中中转开腹22例，术后转开腹9例。
1．2 手术器械、设备和基本操作：（1）器械、设备：采用广东佛山市妇幼保健院谢氏[1]阴式手术器械和高频电刀。（2）麻醉方式：硬腰联合麻醉、持续硬膜外麻醉或全麻。（3）基本操作：暴露阴道，打开阴道前穹窿或后穹窿，断双侧骶、主韧带，子宫血管，附件等后切除子宫；或行子宫次全切除；或行子宫肌瘤剔除；或行子宫三角形切除。（4）统计学方法：采用卡方检验法。
2 结果
2．1 不同手术类型转开腹情况：见表1。
2.2 转开腹原因：严重粘连12例；手术并发并发膀胱损伤3例，输尿管损伤1例，肠管损伤3例，出血5例，术后感染2例；病变部位特殊：阔韧带肌瘤2例，峡部肌瘤1例；盆腔恶性肿瘤2例。
手术并发症14例，占45.16%；其次是严重粘连（主要指盆腔广泛致密粘连或重要脏器如膀胱、直肠等粘连）而中转开腹者12例，占38.72%；病变部位特殊3例和盆腔恶性肿瘤2例，分别占9.67%和6.45%。
3 讨论
3．1 术中中转开腹原因分析：本组资料中的手术组成员均较固定。3例膀胱损伤中2例发生于阴式全子宫切除术，另1例发生在子宫肌瘤剔除术，其中2例有剖宫产手术史，3例均行开腹膀胱修补术。分析时发现，膀胱损伤的原因并不完全是由剖宫产造成的膀胱粘连引起，而与子宫内膜异位症和术中上推膀胱反折腹膜的技巧不当有关。因此，我们认为：严格掌握手术适应证和提高手术技巧是防止粘连患者中转开腹和避免膀胱损伤的关键。3例肠管损伤中包括结肠损伤2例和直肠损伤1例，均因术中发现子宫直畅后凹（Douglas腔）内粘连明显，分离时损伤结肠和直肠而术中转开腹行肠管修补术。因此，阴式手术中，发现Douglas腔内粘连致密者，应及时中转开腹为宜。而术中发现阔韧带肌瘤2例、子宫峡部肌瘤1例和子宫内膜癌2例，及时中转开腹，从而避免其它并发症的发生，避免给术者和患者双方带来不必要的麻烦与纠分。
3．2 术后开腹原因分析：本组中8例因并发症而术后开腹。输尿管损伤1例，发生于术中因结扎子宫动脉时误缝输尿管下端开口处导致术后输尿管阴道瘘，术后3个月行输尿管膀胱移植术，才解决了漏尿问题。其原因可能因术者处理子宫血管太靠近输尿管而误缝所致。术后感染2例，阴式子宫次全切及三角形切除术后各1例出现感染形成盆腔脓肿而开腹行盆腔脓肿清除引流处理才治愈。原因与手术方式的选择和术者的经验不足有关。术后出血5例，包括阴道残端出血2例、附件残端出血2例，子宫血管出血1例。原因为：术者基本操作技术存在问题，缝扎打结不牢固，术中止血不彻底，术后观察病情不仔细，给患者带来不必要的痛苦。
3．3 中转开腹时机的选择：适时的中转开腹有利于减少或避免并发症的发生，切不可刻意追求低中转开腹率。术中遇到粘连严重、暴露困难、出血较多或怀疑恶性肿瘤情况时应及时中转开腹[2]，这才真正做到了对患者的高度负责态度，而并非阴式手术的失败。当然，中转开腹毕竟增加了患者的经济负担和精神上的痛苦，也增加了感染并发症的发生率，因此 我们强调妇科医生要努力提高阴式手术操作技巧和技术水平，积累丰富的临床经验，术前加强对患者的病情评估，通过病史、体检、B超、CT等检查对病灶的大小、数目、位置、活动度及良恶性等作出正确的估计，从而降低中转开腹率和减少并发症。
参考文献：
[1] 柳晓春，郭晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术[J].中华妇产科杂志，2000，35：186.
[2] 孙静，金露青. 腹腔镜手术转开腹手术原因分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（1）：47.
收稿日期：2008-04-15
