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【摘要】 目的 探讨子宫内膜异位症（内异症）伴不孕患者血清和腹腔液中瘦素水平的变化，以期阐明其在内异症伴不孕发病机制的作用。方法 采用放射免疫分析法（RIA）测定30例内异症伴不孕症患者和25例对照组患者血清和腹腔液的瘦素的水平并进行相关性分析。结果 瘦素在内异症伴不孕症患者和对照组血清中的水平分别为（2．96±1．33） μg/L、（2．57±0．98） μg/L，两组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；在腹腔液中分别为(4．58±9．36） μg/L、（2．31±8．01） μg/L，差异有统计学意义（P＜0．01）。结论 内异症伴不孕患者腹腔液中瘦素水平显著增加，瘦素可能在内异症伴不孕的发病机制中起重要作用。
【关键词】 子宫内膜异位症；不孕症；瘦素；血清；腹腔液
The levels of leptin in serun and peritoneal fluid in patients of endometriosis with infertilityFU Ai-zhen,ZHANG Tuan-ying,LIAO Jing. Department of Obstertrics and Gynecology Affitiated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,China
【Abstract】 Objective To investigate the levels of leptin in serum and peritoneal fluid in patients of endometriosis with infertility,in order to expore the possible role of leptin in endometriosis．Methods The patients were divided into 2 groups：30 patients with endometriosis(diagnosed by pathology) and infertility (test group)；25 patients were without endometriosis( control group)．The levels of leptin in serum and peritoneal fluid of 2 groups were detected by radioimmunoassay(RIA)．Results Leptin in peritoneal fluid of test group were significantly higherly compared to the control group (4．58±9．36) μg/L, (2．31±8．01) μg/L respectively (P＜0．01)．While the levels of leptin in serum were no significant difference (P＞0．05) between 2 groups(2．96±1．33) μg/L，(2．57±0．98) μg/L respectively．Conclusion Leptin may be the related factor in the pathogenesis of endomeriosis．
【Key words】 Endometriosis with infertility；Leptin；Serum；Peritoneal fluid
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指具有功能的子宫内膜腺体和间质在子宫腔以外的部位生长，其发病机制至今尚未阐明。近年来随着腹腔镜技术及检测手段的不断改进，其发病率不断上升。EMs是一种与不孕密切相关的妇科常见病，约占不孕症妇女的30%～40％，是导致女性不孕的重要因素。瘦素（Leptin）是近年来新发现的一种多肽类激素。本实验通过测定EMs伴不孕患者血清和腹腔液中瘦素的水平，探讨其在EMs伴不孕症发病机制中的作用。
1 材料与方法
1．1 实验对象 收集2005年10月至2006年10月在广东医学院附属医院由于原发或继发不孕而进行腹腔镜手术的女性患者血清和腹腔液55例，其中EMs不孕组30例，按美国生育协会修正标准分期（R-AFS）[1]，Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例，Ⅳ期7例；不孕时间为2～4年，术中行输卵管美兰通液术显示双侧输卵管通畅。术后经均经过术后病理检查确诊为EMs。对照组为输卵管因素所致的不孕症患者25例。所有病例都测量体重指数，术前3个月未用激素，无免疫性疾病及恶性肿瘤等病史。
1．2 方法
1．2．1 BMI计算 两组患者均于术前1 d清晨空腹、免冠及脱鞋测定：BMI＝体质量（kg）/身高（m）。
1．2．2 血清及腹腔液的收集 血清的采集：两组患者均在术前1 d空腹采集静脉血5 ml，分离血清后置入-70℃冰箱保存，待测。腹腔液的采集：腹腔镜手术中吸取盆腔子宫直肠陷凹及膀胱子宫陷凹的腹腔液共5 ml，离心后置-70℃冰箱保存，待测。
1．2．3 瘦素测定方法 采用放射免疫分析法（RIA），瘦素试剂盒购自北京东亚免疫技术研究所。均在同一批试剂中测定瘦素水平。
1．2．4 统计学方法 采用SPSS统计软件进行t检验及χ2检验。
2 结果
2．1 EMs伴不孕症组与对照组血清及腹腔液瘦素水平比较（见表1） 从表1可知，EMs不孕组与对照组血清瘦素水平和BMI比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；但在腹腔液中，EMs不孕组的瘦素水平显著高于对照组，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0．01）。
2．2 血清、腹腔液中瘦素水平和EMs分期的关系(见表2) 从表2可知，EMs不孕组腹腔液瘦素明显高于对照组（P＜0．01），随着EMsR-AFS分期的增加，血清瘦素呈轻微下降趋势，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；而腹腔液瘦素水平随着疾病严重程度的增加，瘦素的表达水平明显下降（P＜0．01），各组中BMI的差异无统计学意义（P＞0．05）。
3 讨论
瘦素是近年来发现的一种由肥胖基因（OB）编码的16 kU的小分子多肽激素，位于人7q31染色体上。有167个氨基酸组成，呈螺旋状，其N端为21个氨基酸组成的信号肽，C端为二硫键，是保持其稳定性和生物学活性的关键部位。其主要合成白色脂肪细胞。瘦素除作用于下丘脑调节食欲和能量代谢外，参与下丘脑-垂体-性线轴互相作用、调节生殖功能、免疫反应及促进血管生成等病理和生理过程[2]。
目前EMs的发病机制不明，其与不孕的关系密切。腹腔液内免疫因子和细胞因子的异常，是EMs的发生、发展及导致不孕的重要原因。Khan等[3]认为EMs是一种与腹腔内免疫功能变化有关的慢性炎症性疾病，瘦素不仅对致炎反应产生影响，也具有促新生血管生成作用。瘦素在血液和腹腔液中均有表达，EMs对腹腔内环境的改变主要是表现为免疫功能的异常和致炎因子的增多。Deplacid等[4]对比轻中度EMs患者（Ⅰ～Ⅱ期）、重度EMs患者（Ⅲ～Ⅳ期）和健康妇女的腹腔液中瘦素浓度发现，EMs患者腹腔液中瘦素浓度显著升高（P＝0．002）；而轻中度EMs患者腹腔液瘦素/BMI值要高于重度EMs患者（P＝0．007）。Wertel等[5]却认为Ⅲ～Ⅳ期EMs患者腹腔液瘦素浓度明显高于Ⅰ～Ⅱ期患者，且腹腔液与血清中瘦素浓度呈正相关。研究显示[6]，在异位内膜间质细胞中，有瘦素基因和蛋白的高度表达，进而促进异位内膜细胞合成瘦素。腹腔液能呈剂量依赖的方式刺激异位内膜基质细胞表达瘦素，从而在异位灶内形成正反馈，导致患者腹腔液中瘦素水平升高，但随着疾病的进展，由于病灶反复出血或囊壁不断扩张延展，加之囊内压力增高造成的压迫性萎缩，使有分泌功能的内膜组织减少，因此腹腔液中瘦素水平的改变在轻度患者中更加明显。因此重度EMs患者异位内膜中瘦素的正反馈生成作用降低,这也导致了腹腔液中瘦素水平随疾病的加重而下降。魏晓强等[7]认为，轻度患者腹腔液中瘦素主要通过影响腹腔内微环境的变化而导致不孕的发生，随着疾病的进展，腹腔液中瘦素长期与腹腔内的其他炎性细胞因子相互作用，引起盆腔内炎性反应加重，促进局部纤维母细胞增生、胶原沉积和纤维蛋白形成，卵巢、输卵管及伞端的粘连形成，导致卵巢排卵障碍，输卵管伞端拾卵障碍，及卵子-精子-孕卵在输卵管内输送障碍而引起不孕。
本实验结果表明：EMs不孕组与对照组血清瘦素水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；但在腹腔液中，EMs不孕组腹腔液瘦素明显高于对照组（P＜0．01），随着EMsR-AFS分期的增加，血清瘦素呈轻微下降趋势，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；而腹腔液瘦素水平随着疾病严重程度的增加，瘦素的表达水平明显下降（P＜0．01）。由此我们推测高水平的瘦素使EMs不孕的腹腔微环境变得更复杂，更易于异位的内膜在腹膜的种植，同时腹腔内环境和瘦素相互影响，腹腔内环境和瘦素浓度的改变均向着有利于异位病灶形成的方向发展。新近研究发现[8]，EMs妇女与正常妇女血浆中瘦素的浓度的差异无显著性；丹那唑或GnRH-a治疗后，血浆瘦素浓度显著增加，可能是由于高雄激素诱导了对瘦素的抵抗性。尽管应用丹那唑或GnRH-a后瘦素浓度增加的原因不十分清楚，但是在性腺受抑制的情况下，血浆瘦素的增加说明性轴可影响瘦素的水平。瘦素有促进细胞有丝分裂和血管生成的作用，并能显著提高在位和异位内膜间质细胞增殖。推测瘦素可能通过自分泌和旁分泌的方式进一步促进内异症的发生。由于异位内膜的转移、种植、生长等类似于肿瘤的生物学行为，血管生成作用在促进它们形成的过程中也有着很大的相似性。抑制血管生成是肿瘤的治疗方法之一，同时也可能成为EMs治疗的一个新突破。腹腔液瘦素水平的测定可能可以作为EMs监测、随访、治疗效果评价的新途径。
参考文献
1 American Society for Reproductive Medicine．Revised american society for reproductive medicine classification of endometriosis:1996．Fertil Steril，1997，67：817-821．
2 Cava A，Alviggi C，Matarese G，et al．Unraveling the multiple roles of leptin in flammation and autoimmumity．Mtl Med，2004,82:4-11．
3 Khan K，Masuzaki H，Fujishita A,et al．Immunoexpression of hepatocyte growth factor and c-met receptor in the eutopicendometrium predicts the activity of ectopic endometrium．Fertil Steril，2003，79(1):173-181．
4 De Placido G，Alviggi C，Carrabetta C,et al．The peritoneal fluid concentration of leptin is increased in women with peritoneal but not ovarian endometriosis．Hum Reprod，2001，16(9):1251-1254．
5 Wertel I，Gogacz M，Polak G,et al．Leptin is not involved in the pathphysiology of endometriosis-related infertility．Obstet Gynecol Reprod，2005，119(2):206-209．
6 Wu M，Chuang P，Chen H,et al．Increased leptin expression inendometriosis cells is associated with endometrial stromal cell proliferation and leptin gene up-regulation．Mol Hum Reprod，2002，8(4):456-464．
7 魏晓强，张怡，唐猛，等．子宫内膜异位症性不孕与瘦素的关系．中南大学学报(医学版)，2005，30(4)：487-488．
8 子宫内膜异位症妇女在丹那唑或GnRH-a治疗期间血浆瘦素浓度增加．国外医学・妇产科学分册，2001，28(2)：123-124．
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