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【摘要】 目的 研究后牙折裂综合治疗后的保存效果。方法 对96颗折裂后牙用临时牙冠、钢丝结扎或粘接固定，进行完善的牙髓牙周综合治疗后，用金属全冠、金属烤瓷冠修复。结果 后牙折裂牙经综合治疗后，用全冠修复，得到了满意的保存效果。结论 后牙折裂经过综合治疗可以得到较好的保存。
【关键词】 后牙折裂;综合治疗；保存
【Abstract】 Objective To research the preserved effect with complex therapy of the fractured premolars and molars . Methods 96 teeth the fractured premolars and molars with the temporary tooth crown, the steel wire ties up or the cementation is fixed, after carries on roasts the porcelain crown, the metal entire crown repair with the metal carries on, the entire crown repair fixedly. Results The fractured teeth after the complex therapy, with theentire crown repair, obtained the satisfactory preservation. Conclusion The fractured premolars and molars for the complx therapy may obtain a better preservation.�
【Key words】The fractured premolars and molars; Complx therapy; Preservation
后牙折裂在口腔科门诊较为常见，治疗较为复杂，以往常常拔除，随着新技术、新材料的不断涌现，关于后牙折裂原因、预防、治疗越来越受到国内外学者的关注［1-8］。对近年来门诊收治的96颗折裂后牙进行综合治疗，予以保存，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 患者来源于近年来口腔科门诊的87例后牙折裂患者，不包括牙片折裂、未露牙髓患者。其中男性45例，女性42例，共计96颗牙，年龄18～66岁，其中50岁以上50例。就诊时间2 h～1年。折裂前牙髓已无活力的、做过牙髓治疗的61颗，活髓牙35颗。
1.1.1 后牙折裂牙位分布情况 见表1。
后牙折裂第1磨牙明显高于其他牙，上颌牙高于下颌牙，磨牙高于双尖牙 ，双尖牙之间区分不明显。
1.1.2 后牙折裂的分类及分布 见表2。
参照徐君武［6］牙折裂分类法，本组患者后牙折裂分为横折、纵折、牙尖斜折、隐裂。
后牙折裂分类：①横折：折裂线位于牙颈部或平牙龈;②纵折：折裂线从颌面斜向牙根部，通过髓室或髓底;③冠根斜折：折裂线从颌面斜向牙根部;④牙尖斜裂：折裂线从牙尖斜向牙龈冠方，牙髓外露；⑤隐裂：釉牙骨质界以上的隐形裂纹。
纵折发生比例高于其他类型 ，第1磨牙比例高，上颌高于下颌，横折主要发生于双尖牙。
1.1.3 后牙折裂分布情况 见表3。
后牙折裂死髓牙占63.54%，活髓牙占36.46%，死髓牙明显高于活髓牙。双尖牙折裂较少，磨牙折裂较多。
1.2 临床综合治疗
1.2.1 临床诊断 横折、纵折、冠根斜折、牙尖斜折诊断较容易，活髓牙牙髓暴露，有牙髓炎症状，咬食时剧烈疼痛，死髓牙可有进食时咬合痛。折裂牙可见折裂线，折段松动，达牙龈下者可有牙龈缘出血。根据折裂的部位、折裂线的走形进行分类。牙隐裂的早期诊断较为困难，时有冷热刺激痛，呈现游走性牙痛，逐渐出现牙髓炎症状，牙面有不明显的裂痕，染色检查有较清晰裂痕。拍X光片检查折裂情况、根尖、牙周情况。
1.2.2 综合治疗方法 所有折裂牙除已做根管治疗，除根充良好者外，均需做完善的根管治疗，有牙周病变牙根据情况行牙周冲洗上药、牙周刮治和牙周手术治疗；横折牙用牙釉质粘接剂粘固；纵折牙复位后用钢丝结扎固定或临时冠固定；斜折牙较小牙折冠及牙尖去除，大片折段用釉质粘接剂粘固后临时冠固定；隐裂牙进行根管治疗后临时冠固定。原根充良好但充填物已脱落或充填不佳者须重新充填。以上操作如为活髓牙、涉及牙周手术时均在“必兰麻”局部麻醉下进行操作。根管治疗、牙周治疗、折裂牙固定等综合治疗2周后，折裂牙无自觉症状，检查无松动，无牙周和根尖病变后，再行备牙、取模，制作金属冠或金属烤瓷冠修复折裂牙。
2 结果
2.1 疗效判定标准 成功：患牙无自觉症状，咀嚼功能良好，无明显牙周病变，牙松动度小于Ⅰ度，X光片显示根尖无明显病变。失败：患牙疼痛不适，咀嚼无力，松动度＞Ⅱ度，牙周炎症，根尖瘘管形成，X光片示根尖阴影较大。
2.2 治疗结果 在本组患者中，进行了1、3、5年的随访，治疗效果见表4。
典型患者1
患者男，45岁，2年前左上后牙曾因牙髓发炎做过根管治疗，2个月前咬骨头时裂开，当时感疼痛，以后疼痛渐不明显，现因进食时塞牙来门诊就医，要求保住该牙。检查：左上第1磨牙纵行近远中完全裂开，包括根分叉。腭侧片和颊侧片之间有1.0 mm裂隙，银汞充填物有部分脱落，垫底材料部分脱落，裂缝间塞有食物纤维，两折断片松动one度，牙龈无红肿，颊侧牙周袋形成，深约0.5 mm。治疗方法：①先清理充填物，开大两半裂开间隙，防止食塞，分别修形、重新垫底，银汞合金充填，形成2个小牙，再进行颊侧牙周袋刮治、冲洗、上药，调整咬合；②2周后检查见腭、颊侧片均不松动，颊侧牙周袋消失；2折裂段分别备牙、取模、制作连体金属烤瓷冠修复；③随访5年，患牙不松动，无牙周袋，咀嚼功能良好。
典型患者2
患者女，25岁，因右上第2双尖牙咬裂、疼痛2 h来院就诊。检查：右上第2双尖牙牙尖斜折，牙髓暴露、出血，尚未脱落。治疗经过：立即在“必兰麻”局麻下去牙冠髓、双根髓，备根、冲洗、根管充填，将折冠用釉质粘接剂粘固，观察1周后，备牙、取模，再用临时冠固定，模型送义齿加工厂制作金属烤瓷冠，制作完成后，粘固。随访3年，咀嚼功能良好，无不适。
典型患者3
患者男，60岁，因左下牙疼痛1周为主诉来诊。其左下牙有牙周病史3年，1周前进食时咬到一粒砂子后感疼痛，以后逐渐加剧。检查：左下第2磨牙纵行裂开，松动2度，牙周袋深约0.6 mm，轻度扣痛，拍X光片显示根充良好。治疗经过：在“必兰麻”局麻下将折裂牙复位，用结扎钢丝固定，再行牙周刮治、清洗上药，给牙周药物口服治疗。2周复诊时，该牙牙周袋消失，松动不明显，备牙、取模，用临时牙冠保护患牙，行金属全冠修复。随访3 年咀嚼功能正常、松动不明显，无牙周袋。
3 讨论
本研究中后牙折裂多发生于50岁以上中老年人，磨牙多发，与一些学者的研究一致［5］。因为随着年龄的增加，牙髓血管细胞成分减少，牙齿硬组织变脆，加上后牙尤其是磨牙咀嚼力大，长期磨损咬合面沟嵴变低、变浅，功能尖和非功能尖相差较明显，两尖底部变宽，咬合时较易滑动，进食较硬食物时应力容易集中，造成牙折裂。
与一些学者的研究不同［7］，在本组资料中，死髓牙发生的几率明显高于活髓牙，因为死髓牙牙髓失去活力或因治疗需要被去除，失去主要营养来源，仅靠牙周组织营养牙齿，牙组织细胞组织成分减少，水分降低，牙体脆性明显增加，遇硬物或应力增加时更容易发生折裂。
过去一些学者认为牙折裂到髓底和根分叉的完全纵折牙，预后较差，应予拔出。近年来也有学者的研究表明即使牙折波及髓底，如果就诊及时，处理完善，保守治疗的成功率也很高［6］。我们的研究结果相同，甚至根分叉完全裂开的患牙，也能在综合治疗后得以保存。如本研究的典型患者1，患者的左上第1磨牙折裂到根分叉，并分裂成两半，经过综合治疗，取得了良好的治疗效果。这是因为经过综合治疗后，牙折裂线下牙周组织无炎症，无骨吸收，新鲜牙骨质在表面沉积，牙周膜大部分恢复，提供给折裂牙营养，折断牙骨质形成纤维或骨性愈合，为其上的牙冠用金属全冠或烤瓷全冠修复创造了良好条件。
后牙折裂的综合治疗涉及牙体、牙髓、牙周治疗和修复，在综合治疗前对折裂牙的临床检查和预后判断显得十分重要��［1］�，牙体、牙冠折裂的程度、类型，牙髓的生活状态，牙周的病变的情况，甚至患者对疾病的认知水平、口腔卫生状况等，都对后牙折裂的预后有影响。成功的后牙折裂治疗包括以下内容：①完善的根管治疗，能有效的控制和预防根尖病变的发生；②牙周病变的冲洗上药、刮治、手术治疗等保证牙周的健康；③根据后牙折裂的不同情况，采用不同的稳固的固定方法固定患牙，如钢丝结扎、粘接剂粘接固定、临时冠固定等，为折裂牙的修复提供必要条件。控制患牙活动，可以减少牙周组织的损伤，加强受损牙龈组织的保护性治疗，做好牙龈创伤的处理，使局部受损的牙龈组织血块顺利机化，患牙的牙周组织再附着。随着牙科材料的不断发展，将粘接方法，如SUPER-BOND C&B［9］、SINGER-BOND等，用于折裂牙的治疗，预成冠保护固定患牙，使折裂牙的保存成功率越来越高；④经综合治疗后，观察2周，用金属全冠或金属考瓷全冠修复患牙。但全冠修复时要考虑患牙的容积率不要过大［3］，以免再次发生折裂。
后牙纵行折裂在临床上发生比例较高，由于涉及牙周膜，甚至牙槽骨，损伤大，容易感染，治疗有一定的难度。在我们后牙折裂治疗失败的患者中，有折裂后未及时就诊、患牙反复感染患者3例，牙周治疗效果不佳患者2例，有全冠修复后未做减径、应用1年后再次裂开2例，应力过大2例。因此，早发现、早治疗对于提高保存患牙成功率十分重要，特别是纵行根裂［8］。早期诊断可由患者的主诉、临床检查、根周及咬合X光片［2］ 做出，我们的资料显示即使是纵行折裂，甚至从根分叉裂开，通过综合治疗，也能取得良好的保存效果。
后牙折裂的预防十分重要：①避免不良的偏侧咀嚼习惯、咬硬物习惯。纠正咬合过紧，夜磨牙；②对于做过牙髓治疗的牙髓及时用全冠保护，制作全冠修复体时尽量少切割牙体组织，并进行减径和调整咬合；③应用根管桩核修复时，注意抗力型和应力方向，经济条件允许，运用碳纤维桩作为修复残根、残冠的桩核，能有效的减少应力集中。
从我们的资料中可以看出，随访1年时成功率较高，3年时最高，5年时有所下降，与一些学者的研究相似［7］。分析原因，后牙折裂保存治疗1年后基本稳定，3年时牙周、牙槽骨损伤完全组织学愈合，成功率较高，而到5年时，因牙体、牙周病变等各种原因导致牙丧失，失败率增加。
我们认为后牙折裂经过综合治疗，可以取得良好的保存效果。
参考文献
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注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
