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由2001～2006年共收治腰椎间盘突出症患者经过手术治疗78例，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 男性58例，女性20例，年龄18～56岁，L4～5突出39例，L5～S1突出33例，L3～4突出2例，同时合并L4～5和L5～S1突出4例。临床表现：①腰痛和下肢放射痛，是本病最突出的症状，全部患者均明显表现，活动劳累后加重，与咳嗽、打喷嚏有关系。②跛行。严重患者甚至不能行走，继发椎管狭窄的患者则有间歇性跛行。③脊柱侧弯。部分患者X线表现有生理曲度变直或者侧弯，为腰肌痉挛的结果。④神经功能损害。因神经根或马尾神经受压而引起的神经根或马尾神经损害的症状和体征。包括运动、感觉、反射和括约肌及性功能等，均有可能发生障碍，其中1例L5～S1突出患者有典型的马尾神经症状。直腿抬高实验以及加强实验全部为阳性，曲髋伸膝试验阳性。L3～4突出3例股神经牵拉试验阳性。X线侧位表现为椎间隙变窄，前窄后宽或前后宽度一致。正位可显示左右宽度不一致。部分年龄偏大的患者可见小关节突增生，椎体前后上下缘骨质增生。所有患者均通过CT扫描支持临床诊断。8例行腰椎管造影检查全部为阳性。6例行MRI检查均为阳性。
1.2 手术方法 术前X线定位，采用硬膜外麻醉，俯卧于脊柱手术托架上，注意腹部悬空。切口一般定位后用龙胆紫标记，后正中切口长约7 cm左右，切口解剖层次依次为：皮肤、皮下、棘上韧带以及患侧腰背筋膜、钝性及锐性分离骶棘肌，小纱布填塞止血，单侧拉勾安放在小关节突外侧，髓核钳清理残余肌肉脂肪后，充分显露椎板以及黄韧带；一般以骶骨为标志确定定位；小刮匙剥离附着在下一椎板上的黄韧带，椎板咬骨钳咬除下位椎板部分，注意勿损伤小关节以及硬脊膜；同样方法咬除上位椎板下缘一部分；髓核钳咬除黄韧带。神经剥离器小心分离出神经根，稍微拨开神经根显露其前方的突出髓核，予神经根拉钩以及神经剥离器保护神经根以及硬脊膜，清除显露突出髓核部位，尖刀环形切开后纵韧带以及纤维环，髓核钳摘除突出物以及椎间隙内残余的松散髓核组织。冲洗伤口，放置明胶海绵于椎间椎板浅面，放置引流管，依次缝合腰背筋膜、皮下和皮肤，固定引流管。
2 结果
疗效评价标准［1］，优：术后症状全部消失，患者感觉如患病前健康程度，恢复原来的工作生活水平；良：术后腰腿痛症状消失，小腿麻木不适、酸胀感均不明显，但腰部有发胀不适感，劳累或久坐后明显；可：疼痛较术前改善，但疲劳后腰痛，不能恢复正常体力劳动；差：症状缓解不明显，需2次手术。本组患者全部随访3个月，优40例，良37例，可1例；随访1年以上30例，其中优21例，良7例，可2例。
3 讨论
3.1 患者选择 一般来说，50岁以下的腰椎间盘突出患者相对为单纯突出，偶继发腰椎管狭窄。由本组患者年龄结构来看，平均为38.5岁，均采用单纯髓核摘除术，效果优良，其中2例55岁以上患者结果均为优，说明单纯髓核摘除术并未受年龄限制。但是60岁以上腰腿痛患者应该考虑骨质增生、黄韧带肥厚、继发性腰椎管狭窄的存在，一般选择作椎板切除减压手术。
3.2 手术注意事项 ①出血。体位摆放时要特别注意腹部的悬空松弛，可以使静脉丛血流由腹腔内静脉分流，减少椎管内静脉丛的充血、出血可能，并有利于止血；如椎板咬除后出血，可予少许骨蜡用神经剥离器小心封闭出血点；静脉丛破裂出血时一般选择用小棉片压迫3 min左右，然后非常小心取出棉片；如果遇到难以止住的静脉丛出血，通常在吸引器协助下小心迅速取出突出的髓核后，回流障碍解除，再辅以棉片压迫，出血可迅速停止。②损伤硬脊膜［2］。如果在咬除椎板过程中不小心操作，很容易因为粘连、机械暴力等原因损伤硬脊膜，导致脑脊液外漏。预防方法首先是务必小心操作，可用神经剥离器在椎板深面加以保护；若万一发生，可予0号丝线小心修补。术后注意补充钾盐，头低脚高位，待引流物基本无血性物后拔除引流，引流口予凡士林纱布压迫，一般压迫2 d后换药引流口基本封闭，但仍需要患者头低脚高位卧床1周以待硬脊膜修复，期间可抬腿锻炼防止粘连。③突出髓核有可肩上型或者腋下型的可能，应该根据情况决定髓核取出入路，不可强行分离以免损伤神经根［3］。④如果有马尾神经症状者，务必尽早手术。笔者曾接诊1位42岁男性患者，急性L5～S1椎间盘突出，大小便失禁，性功能障碍，发病后在家疗养8 d方来院，次日行手术摘除髓核，术后神经营养以及高压氧治疗1个月，随访1年性功能恢复仍不满意，导致家庭不和。
参考文献
1 祁全，毕郑钢，韩昕光.青少年腰椎间盘突出症的显微外科治疗.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（10）：692.
2 胥少汀.骨科手术并发症的预防与处理. 人民军医出版社，2002：205.
3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社，2001：1527.
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