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【摘要】 目的 研究小剂量0．5%罗哌卡因连续腰麻用于高龄老年患者下肢手术的安全性和有效性。方法 择期下肢手术患者40例，年龄70～93岁，ASAⅡ～Ⅳ级，随机分为两组。两组分别以0．1 ml/s速率蛛网膜下腔分次小剂量注入0．5%罗哌卡因（R组）0．5 ml或0．5%布比卡因（B组）0．5 ml直至麻醉平面满意，比较两组患者痛觉阻滞程度、最高阻滞平面,运动阻滞程度(改良Bromage分级法)，并且记录麻醉前（T0）、麻醉满意时（T1）、切皮后1 h（T2）和术毕（T3）期间HR、MAP的变化同时观察不良反应和并发症。结果 两组患者均可达到完善的镇痛效果，但罗哌卡因的镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间均比布比卡因显著延长（P1时HR和MAP显著下降（P[1,2]，因为椎管内麻醉及局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞的发生率[3]。而连续腰麻(continuous spinal aneshesia，CSA)是采用用Spinocath导管[4,5]在蛛网膜下腔留置导管，通过间断注入小剂量局麻药从而产生麻醉效果。它具有起效快，镇痛完善；麻醉用药量少；术后头痛少，循环呼吸抑制轻微；麻醉时间可充分延长。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，因其对神经及心血管毒性低，低浓度时具有高度的感觉运动神经分离阻滞作用，已广泛应用于硬膜外阻滞和术后镇痛，但用于连续腰麻的报道甚少。本研究拟评价小剂量0．5%罗哌卡因CSA用于高龄老年患者下肢手术麻醉时的安全性及可行性。�
1 资料与方法�
1．1 病例选择和分组 选择择期下肢手术患者40例，年龄70～93岁，ASAⅡ～Ⅳ级，体质量38～70 kg。术前有凝血功能障碍、穿刺部位感染、颅内高压的患者均排除在本研究之外。本研究下肢手术种类有股骨颈、股骨、胫腓骨骨折切复内固定术；全髋关节、股骨头、膝关节置换术；下肢脉管炎截肢术等。采用随机法将患者分成罗哌卡因（R组）、布比卡因（B组）两组，每组20例。术前罗哌卡因组有7例、布比卡因组有9例患者合并循环呼吸系统疾病和糖尿病。不用术前药。所有患者术前均签麻醉知情同意书。�
1．2 局麻药物配置 两种药物配方：①0．5%罗哌卡因：0．75%罗哌卡因2 ml+注射用水1 ml；②0．5%布比卡因：0．75%布比卡因2 ml+注射用水1 ml。选用Spinocath24G导管针。�
1．3 麻醉方法 患者入室后用多功能监测仪连续监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。建立静脉通路，在30 min内输入乳酸林格氏液300～500 ml。患者取侧卧位，头下垫枕，使脊柱处于水平位。选L3～4椎间隙，用Spinocath24G导管针穿刺蛛网膜下腔，头端置管2 cm。两组分别以0．1 ml/秒速率蛛网膜下腔分次小剂量注入0．5%罗哌卡因（R组）0．5 ml或0．5%布比卡因（B组）0．5 ml直至麻醉平面满意。依据手术中患者的反应酌情在蛛网膜下腔追加0．5%罗哌卡因或0．5%布比卡因0．5 ml（2．5 mg），维持阻滞平面。若麻醉完善，术中一般不用镇静镇痛药。术毕拔管。�
麻醉中若收缩压低于基础血压的20%，静注麻黄碱10～15 mg；若HR低于50次/min，静注阿托品0．25～0．5 mg。术中按8～12 ml/（kg•h）静脉输入乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉，视出血情况输入适量红细胞悬液。�
1．4 观察指标 用体表针刺法测试痛觉阻滞平面及改良的Bromage分级法（无运动阻滞为0级；不能抬下肢为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝为3级）评定运动阻滞。给药后5 min内每分钟测定1次，以后2～3 min测定1次至手术开始。观察镇痛起效时间（指给药后至患者针刺无痛的时间）、运动阻滞起效时间（指给药后患者抬下肢感觉无力的时间）、最高阻滞平面（指给药后完全无痛的平面上界）、最大阻滞时间（指达到最高阻滞平面的时间）、最大运动阻滞程度（指患者所能达到最大的Bromage评分值）、最大运动阻滞时间（指达到最大运动阻滞的时间）、麻醉持续时间（指从给局麻药至术中伤口开始出现疼痛时间）、痛觉及运动恢复时间（指末次用药至术后痛觉及运动完全恢复时间）。并且记录麻醉前（T0）、麻醉满意时（T1）、切皮后1 h（T2）和术毕（T3）期间HR、MAP的变化同时观察不良反应和并发症。�
1．5 统计学方法 数据根据情况采用均数±标准差（ x±s），中位数(范围)。组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验进行统计学处理，P0．05），见表1。�
2．2 痛觉和运动阻滞比较 两组患者镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间方面布比卡因比罗哌卡因显著缩短（P1时HR和MAP显著下降（P[6]，对老年、体弱患者更具优越性。�
对于老年手术患者，维持血液动力学的稳定是至关重要的， 血压的稳定可确保心脏等重要功能器官的氧供需平衡。对于高危老年及心肺储备功能差的手术患者，发生低血压的时候快速补液也是不利的。Smith等[7]指出，老年手术患者BP、HR的波动不能超过基础水平的20％，红细胞压积须保持在３０％以上。研究中以MAP下降幅度达基础值的 20％时为低血压标准。Fararel-Garrigues 等[8]在 ASAⅠ～Ⅲ级老年患者股骨手术中应用CSA，发现CSA有利于维持血压的稳定。本研究同样发现与基础值MAP相比，0．5％罗哌卡因连续腰麻给药比0．5％布比卡因更有助于维持术中老年患者血流动力学的稳定型。�
罗哌卡因是-种新的酰胺类局麻药，国内外已广泛用于硬膜外及其他神经阻滞和镇痛。硬膜外给于罗哌卡因在感觉阻滞程度和起效时间与相同浓度的布比卡因相似；而运动神经阻滞方面则弱于布比卡因[9]，即产生感觉-运动分离现象。目前罗哌卡因用于连续腰麻的报道甚少，其用药浓度和剂量仍在摸索阶段。Van Kleef等[10]报道用0．5％和0．75％罗哌卡因3 ml(15 mg，22．5 mg)用于人蛛网膜下腔麻醉，为本研究提供了依据。�
本研究显示，高龄患者蛛网膜下腔注射0．5%罗哌卡因0．5～1．5 ml，其麻醉起效时间较布比卡因慢，但两种局麻药液均镇痛满意，麻醉用药量少，术后恢复快。感觉阻滞平面达T10，完全可以满足下肢手术的要求；在最大阻滞时间方面布比卡因比罗哌卡因显著缩短，在麻醉持续时间、痛觉恢复时间方面布比卡因比罗哌卡因长，可能与两者的结构和理化特性有关。在运动阻滞方面，罗哌卡因的阻滞程度和时效均明显弱于布比卡因。Rosenberg等[11]研究发现罗哌卡因的脂溶性小于布比卡因，对粗大且有神经鞘膜的A纤维阻滞比布比卡因慢而弱，出现明显的感觉-运动分离现象。有关高龄老年患者术后是否通过Spinocath导管镇痛以及镇痛药物的配置，有待进一步研究。�
总之，小剂量0．5%罗哌卡因连续腰麻用于高龄老年患者下肢手术具有麻醉效果确切,对血流动力学影响小, 并能达到完善的镇痛效果，不良反应少，在临床上安全可行。�
参考文献
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