【www.zhangdahai.com--其他心得体会】
【摘要】 目的 探讨非脱垂子宫阴式切除手术(transvaginal hyserectomy,TVH)的实用性。方法 2006年10月至2008年12月对96例因子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉及子宫内膜不典型增生,而无生殖道脱垂、无恶性病变的患者行TVH,子宫6~14孕周大小,平均10孕周,重75~725 g,平均414 g,术中对手术方式略加改进,大子宫行对半切开、楔形分碎、肌瘤剥除、遇粘连患者采用侧入式。结果 96例均经阴道完成,手术时间40~210 min,平均75 min,出血量估计100~350 ml,平均150 ml,住院时间3~7 d,平均4.5 d,术后全部未用止痛药,术后24~48 h体温为37℃~38.5℃,平均为37.6℃,48 h后无发热。结论 TVH具有腹壁无切口、损伤小、恢复快、住院时间短、住院费用低等优点。因此,在同等条件下,若能实施阴式手术,应尽量以实施阴式手术为宜。
【关键词】非脱垂子宫;阴式切除
作者单位:426100湖南省祁阳县人民医院
全子宫切除术为妇科最基本的手术方式,传统手术方式为经腹手术,而阴式全子宫切除术(transvaginal hyserectomy,TVH)以往仅用于生殖器脱垂患者,近几年,随着微创手术的广泛开展及手术器械的改进,非脱垂子宫阴式切除术手术适应征的范围逐步扩大。现将我院从2006年10月至2008年12月共进行非脱垂子宫TVH96例,取得了较好的效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组符合全子宫切除指征而无生殖道脱垂患者96例,年龄36~65岁,平均46.5岁,孕次1~5次,平均3次,产次1~4次,平均2.5次。子宫平滑肌瘤66例,子宫腺肌瘤17例,功血9例,子宫内膜息肉3例,子宫内膜不典型增生1例,子宫大小正常者13例,子宫增大为孕6~14周大小者为83例,平均为孕10周大小。术前腹部手术史32例(剖宫产术11例,双侧输卵管结扎术16例,异位妊娠行输卵管切除2例,卵巢囊肿剥除术3例)。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 同一般开腹手术,查三大常规,了解心、肝、肾功能,行宫颈刮片细胞学检查或诊刮术排除恶性病变,术前3 d行阴道冲洗,术前行清洁灌肠等。
1.2.2 麻醉方式 行硬腰联合麻醉或持续硬膜外麻醉。
1.2.3 体位 膀胱截石位,大腿髋关节高度屈曲,外展旋外,盆底手术视野平坦宽敞,臀部超出手术床边5~10 cm,术者视角向前下视30°。
1.2.4 手术步骤 常规消毒,铺巾,将小阴唇缝于同侧大阴唇上,导尿,暴露宫颈,在膀胱沟上0.5 cm和后穹窿与宫颈交界处黏膜下注入1/1200肾上腺素与0.9%氯化钠注射液混合液,高血压、心脏病、年老体弱患者仅用0.9%氯化钠溶液射液,环绕宫颈切开宫颈与阴道交界处黏膜,分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙,分别切断缝扎双侧主韧带、宫骶韧带,打开前后腹膜,钳夹、切断、缝扎双侧子宫动静脉,此时触摸子宫,了解子宫大小,活动度。①如子宫大于3月孕周,可沿宫颈将子宫对半切开,同时行子宫楔形切除,肌瘤剥除,有效缩小子宫体积后拉出;②如子宫小于3月孕周。可用谢氏固有韧带钩行钳牵引附件[1],分别切断双侧卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带;③如附件有病变,先切除子宫,再处理附件,视野更开阔,此时行附件切除或卵巢囊肿剔除均同开腹手术;④如子宫与前腹膜反折粘连,打开困难,采用先打开子宫直肠反折腹膜进入盆腔,再从子宫一侧上下配合紧贴子宫锐性分离粘连,即侧入式分离粘连。各残端尾线保留,检查无活动性出血后,2-0可吸收线分别半荷包缝合包埋两侧残端后剪除尾线,并将前后反折腹膜与阴道残端黏膜层连续一层缝合,此方法不留死腔,阴道置无菌纱布卷压迫止血,保留导尿。
1.2.5 术后处理 术后3~5 d给予抗生素预防感染,适当补液,对症治疗,96例患者术后无一例用镇痛药。24 h取出阴道内纱布卷,48 h内拔尿管,术后1~3月门诊随访,检查盆腔及阴道情况。
2 结果
本组96例手术均成功经阴道完成,合并附件病变加行附件手术,无一例膀胱、直肠及输尿管损伤,成功率100%,手术时间40~210 min,平均75 min,术中出血量估计100~350 ml,平均150 ml,住院时间3~7 d,平均4.5 d,术后肛门排气时间23.5~48.6 h,平均27.5 h,术后24~48 h体温为37℃~38.5℃,平均为37.6℃,48 h后无发热,术后1月、2月、3月随机随访,阴道残端愈合良好,未见阴道顶端脱垂患者。
3 讨论
3.1 非脱垂子宫阴式切除的实用性。本组96例非脱垂子宫全部经阴道切除成功,无一例出现膀胱、直肠、输尿管损伤,证实非脱垂子宫行TVH是安全可行的[2],利用阴道这一天然孔穴行TVH,虽然术野狭窄,暴露差,技术操作较难,但术中紧贴宫体操作,不会损伤邻近器官,本组资料表示,手术时间平均为75 min、平均出血150 ml,平均住院时间为4.5 d,由此可见非脱垂子宫经阴道切除具有损伤小、恢复快、住院时间短、术后切口疼痛轻、无腹壁疤痕等诸多优点,符合现代审美要求。因此,在同等条件下,若能实施阴式手术,应尽量以实施阴式手术为宜[3],TVH无需特殊昂贵的器械,更适合基层医院开展。
3.2 保证手术成功的前提 总结本组资料成功的经验是病例选择,子宫活动好,阴道宽松。①仔细妇检 :利用三合诊触摸子宫大小,活动度,韧带有否增厚,附件及盆腔状态,子宫直肠凹有无结节等;②B超测量子宫大小,肌瘤部位,附件有否肿瘤;③良好的麻醉和扎实的妇科手术基础;④术中采用子宫对半切开,肌瘤剥除,子宫楔形切除等方法缩小子宫体积,是手术成功的关键。
3.3 本术式与传统阴式手术不同之处在于 不常规翻出子宫后处理附件,采用谢氏固有韧带钩行钳牵拉,直视下切断卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带,非脱垂子宫各韧带残端不必相互打结,不必重建盆底支持结构[1]。阴道残端愈合良好,未见阴道顶端脱垂患者,本资料中合并附件疾病如单纯输卵管卵巢囊肿及良性卵巢肿瘤也可经阴道顺利切除。没有任何并发症发生,避免了再行开腹手术,减少患者的痛苦和经济负担。术中处理两侧韧带残端采用半荷包缝合,不将残端暴露于盆腔内,术后减少盆腔粘连的可能性,反折腹膜与阴道黏膜层采用连续一层缝合,不留死腔,减少术后阴道残端出血的可能性。
3.4 适应证及禁忌证 阴式非脱垂全子宫切除术不能完全代替开腹手术,要求术者阴式手术操作熟练,临床经验丰富,严格掌握手术适应证及禁忌证。手术适应证[4]:子宫活动度好,盆腔无严重粘连,曾有足月分娩史,子宫小于16孕周的良性病变。手术禁忌证:严重盆腔粘连、阔韧带肌瘤、盆腔恶性肿瘤。笔者认为,随着手术技能的不断提高和特殊器械的配合,阴式非脱垂全子宫切除术适应证在不断扩大,对于曾经有过腹部手术,只要盆腔粘连不明显,或者虽无阴道足月分娩史,但阴道的伸展性好,以及对于孕周大于16周的部分子宫,合理运用碎宫技术,均可经阴道切除子宫。
参 考 文 献
[1] 柳晓春,郭晓玲,谢庆煌.新式非脱垂子宫阴道切除术.中华妇产科杂志,2000,35:186-187.
[2] 陈龙,柳晓春,谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析.实用妇产科杂志,2004,20(6):360-361.
[3] 谢庆煌.经阴道子宫手术技巧.实用妇产科杂志,2007,23(1):6-7.
[4] [日]工藤隆一著//唐政平,泽.阴式手术的基础及操作.科学技术出版社,2001:34.
