【www.zhangdahai.com--其他心得体会】
摘要:本文论述了在实际临床中治疗外感表证不可单纯辛散解表,而应结合患者、病情的具体状态,合理地运用通补法的理论依据及运用方法。 关键词:外感表证;通补法;中医药疗法
中图分类号:R254 文献标识码:A
文章编号:1007―2349(2010)11―0007―03
感冒病名最早见于北宋《仁斋直指方・诸风》,在内科临床中非常多见,相似于现代医学之上呼吸道感染。治疗上中医常用发散风寒或者清热解毒等法,很少注意扶正和宣通气机的应用。现在一般人认为感冒时吃补药有几大害处:首先,治感冒需要发汗解表、驱散病邪,而补药非但没有这种功效,而且壅滞肌表,有碍发散外邪,闭门留寇。其次,补药滋腻碍胃,导致中气壅滞、气机不畅,这不利于患者调养身体、恢复健康。现在感冒的治疗,正是受到这种忌用补品、以免留邪的框架,泛用一般感冒通剂,不管患者来诊时的病理状态,即使虚象明显,亦不敢大胆扶正,使感冒小疾,流连多日不解。笔者认为:外感表证的不同阶段,均有正气虚和气机不畅的状态存在,从整体观念出发,在应用常规祛邪法的同时,应当适时地配合扶正药,调畅气机,做到通补结合。
1 日常的感冒多由于正气先伤引起――运用通补法有助于恢复体内正气正常功能,祛邪外出
《灵枢・百病始生》:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形,两实相逢,众人肉坚。其中于虚邪也,因于天时,与其身形,参以虚实,病乃成。”《素问・评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚”。以上两段经文说明人由于饮食居处不慎或本来就有基础性内伤疾病导致正气一时处于相对不足或者阴阳较易失衡的状态,这时六淫之邪趁虚而入,引发的一系列肺卫表证,导致感冒。《难经・四十九难》中指出:“形寒饮冷则伤肺。”临床中可以看到有些患者即使体质壮实,但往往因冷天外出、保暖不足,或在洗头、洗澡、换衣服时不慎受凉而感冒。更有些患者因为现代的生活作息习惯,经常熬夜,吹空调,工作紧张导致阴阳失调,偶触风寒,即头痛流涕,这种患者随着经济的发展,有越来越多的趋势。正是现代人这种作息失宜的生活方式导致正气内伤,进而偶触风寒才导致的感冒。因此在感冒过程中,正气的不足始终扮演着一个重要角色。在处理感冒时,既要祛邪外出,同时也要鼓舞正气,宣通卫气。不可死执“祛邪”二字不放,致令虚者更虚而缠绵不愈。
正气是机体防御外邪,修复受损功能起到护卫肌表、防邪入侵和与邪抗争、祛邪外出的重要作用。《素问・刺法论第七十二》云:“正气存内,邪不可干”。正气盛衰是内因,邪气强弱是外因,外因通过内因起作用,这是疾病形成的根本规律。疾病没有绝对的纯实证或绝对的纯虚证,同感外邪,有发病和不发病之别;同样发病,有轻重之分。病情的发展预后,关键在于正气强弱的差别。正气强的人,就不容易得病,即使得了病,也不容易产生变证逆证坏证。而正气弱的人,生病则经常迁延不愈,甚则产生危重症。因此,医者有必要适当进行扶正来治疗外感病,以促进机体的恢复,缩短疗程。对于执发散祛邪的做法,柯韵伯有一段精彩的评论:“味者不知托里固表之法,遍试风药以驱之,去者自去,来者自来,邪气留连,终无解期矣。”《证治汇补・伤风》亦云:“如虚人伤风,屡感屡发,形气病气俱虚者,又当补中,而佐以和解,倘专泥发散,恐脾气益虚,腠理益疏,邪气乘虚人,病反增剧也”。
临床上常可遇到有一部分患者,感冒很长时间,虽经治疗,但仍历时一两个月不愈。亦有的患者,只要天气变化,即感冒,治愈后没几天又反复发作,这是因为在治疗时忽视了人体正气的作用,遇有此种情况,当权衡邪气的盛衰和正气的强弱,当正气虚弱为主,而邪气轻浅的情况,可以采用扶助正气的方法,当正气恢复,抗病能力增强,不需祛邪,而邪气自除。若正气虚弱,而邪气又较盛,当扶正祛邪,标本兼顾,使正气得复,邪气祛除,病无不愈之理。张景岳谓:“若甚虚者,既微补且无益,而但以治标为主者必死。”古代前贤都比较重视这方面的问题。这种对人体正气与致病因素之间辨证的认识,正是中医学的特点,对于临床实践有着重要的意义。
2 感冒后随着病程迁延正气会受伤――运用通补法扶正可以截断扭转,治未病
叶天士在《温热论》曾指出:“务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。”外感病迁延失治或治疗不当都可发生传变。伤寒有六经传变及变证逆证,温病之有卫气营血传变,湿温有三焦传变,但是外感病传变与否,传变速度快慢及预后如何,均决定于正邪斗争双方力量的对比。祝味菊在《伤寒质难》中提出五段之说,把邪正相争分成5个不同的阶段。这5个阶段即“太阳之为病,正气因受邪激而开始合度之抵抗也;阳明之为病,元气愤张,机能旺盛,而抵抗太过也;少阳之为病,机能时断时续,邪机屡进展退,抵抗之力,未能长相继也,太阴少阴之为病,正气懦怯,全体或局部之抵抗不足也,厥阴之为病,正邪相搏,存亡危急之秋,体工最后之反抗也。”并认为一切外感,足以激起正气之抵抗者,皆不出此五种阶段。卫气营血和三焦也可以看作温病的4个时期:卫分和上焦是病之初期,病方袭表;气分和中焦为中期,营分和中焦为极期,血分和下焦为晚期。治疗外感热病防止传变的关键,是注意观察邪气已伤到和将伤到人体的哪部分正气、哪部分功能,治疗上要恢复和加强已受损和将受损的正气,扶正祛邪。正如祝味菊在《伤寒质难》中说:“病原仅为刺激之诱因。病变之顺逆,预后之吉凶,体力实左右之,此病原繁多,本体唯一之义也。”“邪正相搏,吾人审察其进退消长之趋势,而予以匡扶之道,此协助自然之疗法也。”治疗时若“有病原特效药,更能兼顾体质,则特效药之效力更确;无特效药,而能时时匡扶体力,亦可令正胜邪却,收化逆为顺之功。”
3 通补法运用应当目标明确,正确调配好扶正、祛邪和宣畅气机药的比例,防治壅补而恋邪或加重病情
扶助正气不应只包括益气,还应包括补血、助阳和益阴,同时还要分清脏腑病位的虚损。甚至在患者气机不利的情况下,疏理三焦气机,使得大气周流全身,达到“大气一转,其气乃散”的效果,也一样是扶正。因此,通补法运用时应该确定要补哪一方面,同时由于外感病多致气机逆乱,应该注重条畅气机,以免犯虚虚实实之误。
3.1 气虚或伤气 风寒感冒最先伤也最易伤人体卫气,因此气虚之人受风后容易感冒。很多患者感冒日久不愈,也经常出现纳差,畏风,困乏等气虚的表现。因此在治疗风寒感冒时可以选用人参败毒散。从组成上看,方中同时包含祛邪药和扶正药和疏理气机药。扶正药为四君子汤去白术,即人参、茯苓、甘草,人参大补元气,为扶正之要药,人参在本方中不仅是治人之体虚,亦有使其气旺,鼓邪外出之意。对于正气虚,复感外邪之人,仅用发汗解表药,药力虽行,但 正气不足,轻则汗出不力,邪仍滞留,重则汗出过度,耗伤正气而致邪气入里,病情缠绵不愈。人参在本方中运用,使发中有补,不耗散真元;补中有发,不留滞邪气。祛邪药中羌活、独活,解表散寒,除湿止痛;薄荷宣透表邪;柴胡疏泄而清热;前胡疏散风热;降气化痰。气机药有两个,桔梗宣升,枳壳降气,二者在本方中相配,使气机舒畅,更有利于风寒的外解,同时也可防止参、草壅遏气机。川芎祛风活血行气。本方诸药相配,可以达到益气解表,同时又不至于误补壅遏气机。西藏高原人因红细胞增多会导致血液粘稠度增加,致血行不畅,血中氧气含量不足,这也导致了正气虚弱,因此藏医中经常用藏红花治疗感冒,血行则气行,这也可以看做通补法的一种吧,类似人参败毒散中用川芎。
3.2 血虚 血虚多见素体血虚患者或失血过多而后外感者,而较少见于外感传变所伤。此类患者可选用外台七味葱白饮。方药组成为连须葱白、葛根、麦门冬、干地黄、淡豆豉、生姜,功效为养血解表。汗血同源,阴血同类,此时患者血虚而不应再用辛温厚味如麻黄等发汗,而以葱白、淡豆豉、生姜宣通阳气,解散表邪;葛根能升清阳之气,又有清热生津之效,此方一方面助葱白宣散表邪而通阳,一方面又可以生津养阴以助阴血之恢复;麦门冬、干地黄滋补肺肾之阴血。俾阴血盛汗源充,正气足而驱邪随汗而解。
3.3阴虚或伤阴 风热感冒较易伤阴,因此对于素有阴虚和燥邪或热邪犯表的外感病证都应当顾护人体阴液。此病应选用清润之品,而不应选用滋腻之品。如玉竹,沙参,而不应选用熟地、龟板、鳖甲等药。方子可选用千金葳蕤汤加减。对于素体阴虚津少之人,复感外邪,单纯发汗,不仅邪不为汗解,反有耗阴劫液之弊,此时,应当滋阴以冲汗源,滋阴与解表同用,方能取功。而对于体质壮实之人,邪入里容易化热伤阴,滋阴解表应同时配上甘寒清热药以防热邪伤阴。
另外,临床上还常会碰到寒邪伤津的病例,患者表现为恶风寒,鼻塞流清涕,头痛,脉浮紧,然口干,口苦,舌苔白燥。这种患者属于寒邪束表,津不敷布,这种病例应遵《内经》“辛以润之”之旨,辛温解表,令表气通达,津液敷布,并斟酌津伤程度加以滋阴药。
在夏天还会碰到气阴两伤的病例,因为暑伤气机,同时暑为阳邪,易伤阴液,此时可以选用王氏清暑益气汤。
3.4 阳虚或伤阳 寒邪易伤阳气,因此素体阳虚病情迁延日久由伤气发展到伤阳的患者,应该选用《伤寒六书》中的再造散。陶华对此方作了如下解释:“以参、芪、甘草、姜、桂、附子大补其阳,而以羌、防、芎、细发其表邪。加芍药者,于阳中敛阴,散中有收也。入方药知参、芪能止汗,而不知能发汗。以助表药而能解散也。东垣、丹溪治虚人感冒,多用补中益气加表药,即同此意也。”外感风寒当发汗解表,但是,素体阳虚或阳气已伤者不能鼓邪外出,即所谓“汗之不汗”,此时应该助阳扶正,“阳加于阴谓之汗”,使之祛邪不伤正,扶正不留邪,振奋一身之阳气,鼓邪外出。
综上,笔者认为,在外感病中不能唯邪气病毒细菌论,而应时时顾护正气,处理好扶正药、驱邪药的配比关系,同时注意不能呆补,应重气机的顺畅,气机不顺者使其顺,血行不畅者使其畅,以免温补过度壅遏气机。邪多虚少者以驱邪为主,补虚为辅;虚多邪少者以补虚为主驱邪为辅,不必拘泥于因补恋邪之说。因此,注重通补法在外感病治疗中的配合作用将有助于增强疗效,缩短病程。
