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[摘要] 目的:探讨产后出血的临床分析与防治措施。方法:回顾2006年8月～2008年8月PPH患者118例,观察其临床特点和探讨防措施。结果:118例PPH产妇中,因全身因素、产科因素、子宫因素、产钳分娩等造成子宫收缩乏力者99例,占PPH的83.90%;胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘部分残留引起出血13例,占PPH的11.02%;其他原因,如软产道损伤引起的出血5例,占PPH的4.24%;凝血功能障碍引起出血1例,占PPH的0.85%。另外,PPH还与以上原因共存或相互影响密切相关。结论:PPH是孕产妇死亡及发病率的重要原因之一,做好孕前及孕期保健,重视对高危孕产妇的产前检查,是防治产妇PPH的重要环节。
[关键词] 产后出血;临床分析;防治措施
[中图分类号] R714.46+1
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-072-03
产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是产科最严重的并发症之一,是造成我国孕产妇死亡的首要原因[1]。产后出血在边远民族地区发生率高于发达地区。2006年8月～2008年8月,我院妇产科收治PPH患者118例,其中县境内各乡镇卫生院等转诊62例,占PPH的 52.54%,现对其资料进行回顾性分析,以进一步探讨PPH的防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2006年8月～2008年8月住院分娩的产妇4 284例,年龄18～42岁。由于多种原因引起产后出血118例,发生率为2.75%;其中单产初产妇97例,经产妇19例,双胞胎2例。主要以容量法、目测法及失血性休克程度粗略估计失血量。
1.2 PPH发生的时间及出血量
PPH发生时间在产后2 h以内87例,产后4 h出血19例;产后24 h出血12例。失血量500～1 000 ml 58例,失血量1 001～1 500 ml 17例;失血量1 501～2 500 ml 23例;失血量2 501～3 500 ml 20例。
2 PPH的原因及结果
引起PPH的原因很多,造成PPH的原因与分娩方式密切相关。我院118例PPH产妇中,因全身因素、产科因素、子宫因素、产钳分娩等造成子宫收缩乏力99例,占PPH的83.90%;胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘部分残留引起出血13例,占PPH的11.02%;其他原因,如软产道损伤引起的出血5例,占PPH的4.24%;凝血功能障碍引起出血1例,占PPH的0.85%。另外,PPH还与以上原因共存或相互影响密切相关。
3讨论
3.1 PPH的标准及估计
PPH的标准不一,我院近年来按2003年12月第六版高等学校教材《妇产科学》所作的定义,胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml是分娩期间严重并发症,其发生率占分娩总数的2%～3%[2]。PPH量超过了人体血液总量的10%(500 ml),使产妇的身体健康受到一定影响,甚至会导致失血性休克或死亡的严重后果。因此,PPH是产妇死亡的四大原因(感染、出血、子痫、妊娠合并心脏病)中最重要的原因之一。
PPH与失血量的准确估计有关。我院估计PPH量,是用盆子收集血液,用量杯刻度测量PPH量。转诊失血产妇,主要根据失血性休克程度粗略估计PPH量。
3.2重视PPH的预防
3.2.1 成立抢救队伍 有产科的医院应该成立抢救应急小组,备有“绿色通道”。一旦发生PPH或接诊PPH产妇,应该以妇产科为主导,检验等多科室合作共同参与抢救。
3.2.2 了解病因及危险因素 引起PPH的各种原因都有各自的危险因素,产前识别出来并给予针对性的处理,可明显降低或避免PPH的发生率、出血量。对于有高危因素的孕产妇,应该在分娩前或接诊后配血备用,做好手术及抢救准备工作。
3.2.3 熟练助产技术 必须熟练掌握规范的助产技巧和手术操作,加强产时的监护,减少导致PPH的诱因。
3.2.4 重视产后观察 PPH绝大多数发生在产后2 h内,强调在产房接受仔细观察,便于发现异常情况能够得到及时处理,在此时间内除了了解产妇的重要生命体征外,还须重点注意宫底高度和阴道出血量。产妇离开产房前排空膀胱。鼓励产妇与新生儿尽早接触、哺乳,以帮助增强子宫收缩。
3.3 PPH的初步处理
3.3.1 及时用药 阴道产胎儿前肩娩出后,应该常规给予缩宫素10 U肌注;剖宫产者应在胎盘娩出后给予缩宫素10～20 U子宫肌层内注射,另用缩宫素20 U配生理盐水500 ml以10～15 ml/min的滴速静脉点滴。有高危因素的产妇,胎儿娩出后可及时用米索前列醇400 μg口腔含化,对麻醉下的患者,可以采用直肠给药途径。米索前列醇收缩子宫的作用较缩宫素强,且起效快,安全,不良反应小,能够明显减少产后2 h内出血量[3]。
3.3.2 用药后无效的处理 经上述处理后,如出现阴道持续流血,应该在迅速缝合会阴侧剪切口的同时,嘱助手按摩子宫,继续观察出血情况,并对出血量进行评估,我院通常用肾形弯盘紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血液,再用量杯测其总失血量。对早期识别PPH提供了重要依据。如出血量大于500 ml,则须及时采取以下步骤:①用手按压子宫。②寻求帮助,呼叫抢救小组。③查血型并予交叉配血。④迅速查凝血功能、水电解质平衡、持续监测血压、脉搏等生命体征,必要时可连续检测血红蛋白浓度及凝血功能。⑤补液,至少开放两条通畅可靠的静脉补液通道,首选含钠液;必要时输血或给予代血浆。⑥吸氧、留置导尿管、记出入量。还可用束带绑住下肢,有助于增加主要器官的灌注。
3.3.3 转诊产妇的处理 对于从下级医疗机构或家属护送转诊的患者,重要的是识别患者的高危因素及通过休克指数与失血量的关系(休克指数=脉搏÷收缩压)来评估PPH量。休克指数为1时,失血量为500～1 500 ml;休克指数为1.5时,失血量为1 501～2 500 ml;当休克指数为2时,失血量为2 501～3 500 ml。并立刻给予上述处理。
3.4 针对病因作进一步处理
不同病因造成的PPH,有一定的特点,应针对病因进行处理。
3.4.1 宫缩乏力 产后引起宫缩乏力的原因很多,主要有滞产、急产、子宫肌伸长过度、子宫肌纤维发育不良、子宫肌壁受损等病史。出血发生在胎盘娩出之后,呈阵发性,色暗红或鲜红,混有血块。子宫触诊轮廓不清,按摩后收缩变硬,同时有积血排出,停止按摩后又迟缓变软,应用宫缩剂有效,凝血功能一般正常。可采取,①双手加压按摩子宫,方法:一手伸入阴道握紧拳头置于阴道前穹隆托起子宫,另一手置于腹部压迫子宫体,子宫在两手紧压下出血可立即减小,此法快捷有效,可以有效控制宫缩乏力、妊娠物残留、凝血功能障碍等引起的PPH,甚至还可以有效地控制宫颈撕裂伤引起的PPH。②应用强效宫缩剂:如欣母沛或米索前列醇等药物。
3.4.2 妊娠物残留 胎儿娩出后15 min未出现胎盘剥离或阴道出血量超过200 ml时,就应该积极干预。因为胎盘内包裹的血液量可达500～600 ml[4],应迅速地完全剥离和娩出胎盘胎膜,使子宫肌壁的血窦关闭即可减少产后出血的发生。诊断有赖于仔细探查,借助超声检查有助于明确诊断。此类出血与胎盘未能顺利娩出有关,如第三产程延长、娩出胎盘不完整等因素。胎盘嵌顿时出血与血流动力学的改变不相符。此类出血呈间歇性,血色暗红,有凝血块。处理包括:①处理出血前未发现的多胎妊娠。②对妊娠物残留者应予徒手剥离残留胎盘。③行清宫术。产后子宫尤其是收缩不良的子宫大而且软,刮宫具有一定的危险性,徒手剥离胎盘失败时,应谨慎行清宫术。
3.4.3 生殖道损伤 其发生通常与不规范的助产、不确切的缝合止血有关,急产和巨大胎儿也能引起生殖道的裂伤。这类原因造成的PPH通常发生在胎儿娩出之后,与子宫收缩无关,持续性出血,出血鲜红,可自凝。如果发生血肿形成,检查时可发现,有的血肿由于压迫周围组织造成阴道胀痛、里急后重等症状。子宫内翻也是一种比较多见情况。处理包括:①有高危因素的产妇应该仔细检查产道,找出裂伤,确切止血。②对于子宫内翻者,腹痛剧烈,面色苍白、烦躁不安,可从阴道内见一深紫色包块,出血量大,不易止血。应积极复位子宫,同时快速补液,复位子宫后使用缩宫素。③排除软产道的裂伤后注意有无发生血肿,血肿血液并未流出体外,因此,出血量与血流动力学的改变不相符。对于出血不明显但生命体征恶化明显的患者,血肿存在的可能性比较大,应予仔细检查并清除及缝合。剖宫产术也有可能造成血肿,在缝合子宫后应仔细探查,关腹前常规探查子宫及双侧附件。④排除上述状况后,可探查子宫,注意宫壁是否完整及宫腔内结构是否异常,如发现子宫损伤,应开腹行破裂子宫修补或子宫切除。
3.4.4 凝血功能障碍 凝血功能障碍引起的PPH,产妇常有出血倾向,胎盘娩出后出血量大,呈大量出血或持续性出血,且出血不凝固。凝血功能障碍导致的PPH原因比较容易明确,包括,①血液系统疾病如原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。②妊娠并发症:胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久,重度子痫前期并发妊娠期高血压综合征等。③严重肝病。④产前使用抗凝剂:使用低分子肝素抗凝等。处理原发病是关键,同时要改善循环,纠正休克,并采取补充耗损的凝血因子,如输注新鲜血浆等措施,则能有效地控制出血。
3.4.5转诊处理 基层医院如果没有进一步进行处理的条件,应及时呼叫上级医院前来协助抢救,同时考虑到将患者转送。转送途中必须严密进行生命体征监测,并给予有效的生命支持。
3.5难治性PPH的处理
排除上述情况后,如果出血控制不佳,则称为难治性PPH,应考虑下列处理。
3.5.1 宫腔填塞 胎盘娩出后子宫容量比较大,可以容纳较多的填塞物,也可以容纳较多的出血。行此操作最好使用规格10.0 cm×4.6 cm长的纱布,以达到压迫止血的目的。所填入纱布应在24 h内取出,期间须给予有效抗生素治疗。取出纱布之前先用缩宫素10 U肌注或缩宫素20 U加入500 ml生理盐水内静脉滴注。
3.5.2 开腹止血手术 根据出血原因、子宫损伤情况、生育要求等选择。①子宫动脉结扎:子宫动脉供应妊娠子宫绝大部分的血流,结扎该血管可以控制75%～90%的出血。②急诊子宫切除:此法是最确切的止血术式,但是将不可避免地剥夺患者再次生育的权利,适用于放弃再次生育、多产或一般状况差的患者。
3.6 纠正休克
PPH的休克发生比较早,出血隐匿时,休克症状便成为首发症状。迅速补液,有效扩容是关键。输液应该先晶体后胶体,先盐后糖,纠正酸中毒。监测尿量、中心静脉压、血气分析。在积极抢救,治疗病因之后,达到以下状况时,可以认为休克纠正良好:出血停止;收缩压>90 mmHg;中心静脉压回升至正常;脉压差>30 mmHg;脉搏30 ml/h;血气分析正常;一般情况好、皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有力。
3.7 其他处理
抢救之后仍应积极处理心肾功能衰竭,并予抗生素抗感染治疗。
4小结
PPH是孕产妇死亡及发病率的重要原因之一,做好孕前及孕期保健,重视对高危孕产妇的产前检查,是防治产妇PPH的重要环节。尤其在边远少数民族地区的农村,由于受历史、自然、人文以及经济发展、社会发育等诸多综合因素的制约,医疗卫生技术水平与发达地区相比还有一定差异,在我院收治的62名由县境内乡镇卫生院或家属转诊的PPH病人中,由于产程过长、难产等使产妇体力衰竭、精神紧张导致子宫收缩不协调、乏力。加之转诊路途遥远等因素,未能得到及时处理,其中43例产妇病情危重,失血量大,按失血性休克指数粗略估计,已进入严重的失血性休克程度,占其转院PPH病例的69.35%。接诊经上述及时处理后均治愈出院。据统计:家中分娩发生PPH率较住院分娩产妇高,占分娩总数的4%～5%(根据全县2006年8月～2008年8月非住院分娩出生数据统计)。这说明在相对落后的少数民族地区预防PPH的空间较大。到目前为止,虽然还没有一个国家和产科工作者能完全有效地预防PPH。但是,做好产前检查,增强孕产妇的自我保健意识,提倡住院科学接生,不断提高住院分娩率,特别对高危孕产妇,产前通过家属、乡村医生将产妇提前送往有抢救条件的医院住院分娩就显得特别重要。能承担分娩工作的医院,对于PPH的患者,最重要的是不能粗心大意,不能单纯认为出血是产后的正常现象。我们不仅要用师傅带徒弟式的技能传承,而是要了解每一种处理方法的作用机制、适用证和禁忌证而采取行之有效的处理方法,并呼吁社会、家庭共同努力,才能使PPH的防治工作取得更大的进展。
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