【www.zhangdahai.com--群众路线心得体会】
[摘要]目的：预防代膀胱术后早期并发症。方法：针对患者术后出现的并发症及护理问题，探索新的膀胱冲洗方法。结果： 采用常规持续膀胱冲洗方法，术后早期并发症为15.4%，采用新的膀胱冲洗法，术后早期并发症为12.5%,明显减少。结论：通过对膀胱冲洗方法探索与改进，代膀胱术后应采用适时适量，低压注入，夹闭流出道，用力回抽的膀胱冲洗法，可有效预防新膀胱裂开、出血、漏尿、切口感染、引流管阻塞等多种早期并发症。
[关键词] 肠代膀胱；膀胱冲洗；护理
[中图分类号] R699.5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-095-02
可控性代膀胱作为近年广泛开展的术式，保留了正常的排尿生理，避免肠道造瘘或使用集尿器，改善了患者形象,提高了生活质量，其术后早期并发症和远期并发症分别为15.4%和23.4%[1]。为了减少术后近期并发症的发生，我们对16例回肠原位膀胱术后患者在膀胱冲洗方法上进行探索改进，效果良好。现报道如下：
1一般资料
本组患者16，男14例，女2例，平均年龄61.3岁。其中移行上片细胞癌11例，腺癌5例，经术前检查膀胱镜检查及术后病理证实，膀胱颈部和后尿道无肿瘤。手术均在全麻下行膀胱全切、回肠或乙状结肠原位重建新膀胱与后尿道吻合术。
2护理方法
2.1 改进的膀胱冲洗法
术后常规行持续膀胱冲洗，引流管极易被黏液阻塞。依据肠代膀胱(贮尿囊)黏液分泌的规律及特点[2]，术后第3天开始进行膀胱冲洗，每日1～2次，每次250 ml为宜，量大使新肠胱过度充盈易漏尿，量少则不足以引起新膀胱充盈。至术后第7天左右，贮尿囊分泌黏液最多，黏稠度高，间断给予5%碳酸氢钠250 ml冲洗，冲洗次数增加至4～6次/d，甚至每3 h 1次，黏液多者反复冲洗。
冲洗注意事项：①低压（20～30 cmH2O）输注；②冲洗前严格消毒尿管接口端，每日更换膀胱冲洗装置。③输入冲洗液时，夹闭膀胱造瘘管1.0～1.5 h，以尽早恢复新膀胱容量和膀胱贮尿功能。嘱患者配合勤更换体位，便于更好冲洗、稀释黏液。④用力回抽冲洗液并记录量，发现异常及时报告医生。
2.2 引流管的护理
回肠原位胱术在泌尿管道和肠道两个系统之间时行的污染性手术，手术复杂，时间长，术后放置引流管道多，要分别标明管道名称。膀胱造瘘管或尿管术后易被黏液阻塞，可及时进行有效的膀胱冲洗；左右输尿管支架管较细，阻塞时可用盐水低压（5～10 cm H2O）缓慢冲洗；加强尿管的护理，尽量缩短留置尿管的时间，减少插管次数及定期更换尿袋[3]，每日消毒尿道外口及尿管外周部分。一般认为，肠壁分泌的黏液对存在贮尿囊的正常菌群的生长有抑制作用，防止尿路感染[4]；观察盆腔引流管及耻易后引流管引流的性质量及颜色，及时挤压各引流管、更换引流袋并妥善固定，确保各引流管通畅，防止引流管阻塞。
2.3 严密观察术后有无出血情况
由于手术术野范围广、深，容易损伤直肠静脉丛，髂总血管及其分支，切除前列腺组织易出血。术后由专人护理，严密监测生命体征变化，注意患者有无面色苍白，出冷汗、烦躁不安等症状，观察引流液颜色、速度、引流量，切口有无渗血，渗液，及时了解评估病情发展、转归，及时发现问题及时处理。
2.4 肠道并发症的预防
术前肠道清洁是新膀胱建立的必要准备，术前3 d吃无渣半流食，口服氟派酸2#tid，术前1 d无渣全流食，术前晚及术晨清洁灌肠，留置胃管及尿管等。术后鼓励病人早期床上活动，促进肠蠕动，肛门排气无腹胀现象，拨除胃管，开始进无渣全流食，避免服用牛奶，豆浆等含糖流质，易引起肠胀气。若发生肠胀气时，可给予四磨汤20 ml tid，口服，或肌肉注射新斯的明针1 mg。每日采血进行生化检查，防止发生水电解质紊乱及酸中毒。
2.5 自主生活能力及心理支持
Mansson的观点[5]，他认为膀胱全切术后患者普遍存在与生活质量相关的问题是心理社会问题和性问题。回肠原位膀胱全切术后患者普遍存在于患者需要更长时间适应[6，7]。护理人员不仅在术前对患者进行心理疏导、讲解，取得配合外，尿管及膀胱造瘘管拨除后，更要教会患者进行腹肌，耻骨尾肌、以及提肛肌锻炼。必要时采取蹲位或用双手压迫下腹壁定时排尿（1～2 h），训练新膀胱控尿能力，提高自主生活能力。据有关报道[8]，回肠原位膀胱术后3个月。新膀胱训练后白天控尿率达100%。
3讨论
回肠原位膀胱早期并发症包括手术导致的死亡，术后感染；与肠切除有关的易并发肠梗阻，肠瘘和肠出血；与贮尿囊有关的如漏尿，黏液堵塞，贮尿囊感染和出血等[3]。定时行新膀胱（贮尿囊）冲洗，增加尿管消毒次数，良好的自主生活能力对术后防止上尿路感染具有保护性作用[9]。对16例回肠原位膀胱术后患者，做好新膀胱的冲洗及引流管的护理，是预防术后早期并发症的关键。其中2例患者术后常规进行持续膀胱冲洗，术后第4天引流管出现阻塞，耻骨后引流管引流大量冲洗液及尿液，并发膀胱瘘，从而引起膀胱造瘘口渗尿、漏尿，切口延迟愈合。分析原因，考虑与黏液阻塞引流管、不能及时稀释，冲洗量过多有关。其余14例患者术后采用改进冲洗法,第3天开始定时适量，低压注入[10]，同时夹闭流出道1.0～1.5 h后，用力回抽冲洗液，黏液过稠时以碳酸氢钠稀释等方法，有效预防引流管阻塞，膀胱漏尿，贮尿囊感染，切口延迟愈合等早期并发症。术后早期并发症由15.4%下降到12.5%，16例患者在术后均未发生膀胱出血、裂开，肠梗阻等并发症，全部治愈出院，平均住院天数26 d。
[参考文献]
[1]Stein JP, Skinner OG. Otrhotopic urinary diversion, Walsh: Campbell’s Urology, Harcourt Asia PTE[J]. CTD, Singapore, 8th ed, 2002, 3835-3868.
[2]周玉虹，张伟，韩远萌，等�回肠代膀胱术后患者代膀胱黏液分泌规律的研究[J].中华护理杂志，2004,39(8):571-572.
[3]徐鸿毅，邱学德，碌福，等�原位肠代膀胱术远期疗效评价[J].中华泌尿外科杂志，2005,8(26)：551-554.
[4]李家秋，杨超群.膀胱全切回肠代膀胱术的护理体会[J]. 川北医学院学报，1997,12(3): 63-64.
[5]Masson A, Caruso A, Capovilla E, et al. when the bladder is gore: quality of life following different type of urinary diversion [J]. J urol, 1999, 17(4): 211-218.
[6]Messing EM, catalona W.Urothelial tumors of the urinary tract, Campbell’s urology[M].phia: WB saunders company, 1998.2327-2328.
[7]Michael S, Mc gurie. The type of urinary diversion ofter radical cystectomy singnificantly impacts on the patient"s quality of life[J].Annals of surgical. Oncology，2000,7(1): 4-8.
[8]苏秋菊，张欣红，杨静. 球形原位回肠膀胱术后新膀胱排尿功能训练的护理23例[J]. 中国实用护理杂志，2004，20(9).27-28.
[9]王丽姣�新膀胱术后护理难点分析及护理体会[J].中国临床康复，2002，6(10):1508.
[10]陈建群.膀胱全切原位回肠代膀胱手术前后的护理[J].河北医药，2001，23(2): 136.
（收稿日期：2008-12-10）
