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[中图分类号]R697+3 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)07-0087-02 前列腺增生(BPH)与慢性前列腺炎(CP)是前列腺(可能是整个泌尿生殖道)发病最普遍的两种疾病。在男性一生中影响重大,已经越来越引起现代泌尿外科医师的重视。流行病学调查显示,50岁以上的男性BPH的发生率具有普遍性。炎症是否为BPH发病的首要因素,虽然目前尚未有定论。同样,BPH与CP在临床症状上也十分相似,常表现为下尿路症状(LUTS),包括尿频、尿急、夜尿、尿不尽感等。所以当年轻男性主诉类似尿路症状时可能被诊断为慢性前列腺炎,而年长者可能诊断为良性前列腺增生,给选择治疗方法带来困扰。我院1999年6月-2008年2月共收治前列腺增生症合并合并慢性前列腺炎患者45例。现将临床特点与手术治疗情况回顾分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:1999年6月~2008年2月选取我院BPH合并CP患者45例,年龄58~76岁,平均年龄62.5岁。均经直肠指检、超声等检查确诊。患者均有尿频、尿急、夜尿增多、尿线细、排尿困难,病程6个月至5年,28例有盆腔和会阴部疼痛史。均行肛门指诊、超声检查、前列腺液常规检查。其中前列腺增生症I度5例,Ⅱ度25例,Ⅲ度及以上15例。前列腺液检WBC+-+++。术前超声检查,前列腺体积增大,部分向膀胱内突出,重量为24-72.4g,平均48.5g。术后病理检查均证实为前列腺增生症合并前列腺炎。国际前列腺症状(IPSS)评分平均(25.0±3.5)分,最大尿流率(Qmax)为(10.2±3.1)ml/s。血清前列腺特异抗原(PSA)升高或超声检查怀疑为肿瘤者未记入本组资料。
1.2手术方法:本组所有患者行开放前列腺摘除术。切开膀胱,拉钩显露三角区和前列腺,用电刀在突入膀胱的前列腺增生腺体上弧形切开膀胱颈黏膜及前列腺包膜,用食指伸入前列腺部尿道,压向前联合,使前连合处的黏膜容易撕裂,可顺利从尿道剜出两侧叶腺瘤。此种方法不会损伤尿道括约肌。术中腺体与外科包膜紧密粘连,无明显界限,可锐性将腺体逐块切除。检查无残留腺体,迅速将湿纱布填塞陷窝压迫5min止血,显露陷窝创缘。如膀胱颈后唇腺窝较高或合并有膀胱颈挛缩,则楔形切除膀胱部分颈后唇黏膜与肌层,用羊肠线将膀胱颈黏膜连续交锁缝合,要求贯穿缝合至肌层。拉出陷窝的纱布,陷窝内电凝或缝扎止血。如膀胱颈较大,可于12点处8字缝合使膀胱颈能较松地通过中指,从尿道插入F22号气囊导尿管,将30ml生理盐水充盈导尿管气囊,拉紧导尿管,牵引导尿管于一侧大腿内侧用胶布固定,使球囊产生张力持续压迫膀胱颈,将膀胱与陷窝隔开,以免陷窝内血液流入膀胱,同时行膀胱造瘘。术后生理盐水持续冲洗膀胱。
2结果
随访1年,术后1年与术前进行IPSS,Qol,Qmax、RUV比较,具体情况见表1。
3讨论
前列腺增生症是老年男性常见病、多见病,随年龄增大,发病率呈上升趋势;慢性前列腺炎是青壮年男性常见病。但随着研究表明前列腺增生并慢性前列腺炎的病人在患病人群中比例达25左右,在60-69岁老年患者中患病高峰达40%,但这常常被临床医生忽视。从目前的研究结果来看,不论在临床层面或者是在基础研究层面,二者之间存在着密切联系,前列腺炎症可能是引起前列腺增生的重要原因之一,并且在前列腺增生这一疾病的发展过程中起重要的作用。其机制主要是通过各种炎症细胞产生的炎症因子及各种酶引起前列腺上皮细胞或间质细胞的增生,最终导致临床上前列腺增生症状的产生。由于术前诊断漏诊,以致术中、术后有时可能出现一系列问题及并发症。Gerstenbluth等研究发现前列腺切除术的标本中,95%的外周带标本切片和87.5%的移行带标本切片均有多灶性慢性炎症区域。前列腺增生造成膀胱出口梗阻,引起膀胱颈瘀血,膀胱逼尿肌代偿性肥厚,逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状,可以引起细菌感染繁殖,而由病毒感染引起的免疫变态反应性炎症加重了局部充血水肿,形成下尿路症状(1owerurinarytractsymptoms,LUTS)和疼痛症状,是前列腺增生进展和急性尿潴留(acuteurinaryretension,AUR)的重要原因。
在行开放手术前列腺摘除术中,合并前列腺炎的BPH,腺体萎缩与增生并存,间质内有大量淋巴细胞浸润,纤维结缔组织增生,腺体多数偏小,质地较硬,周围炎性粘连重,解剖层次不清。如强行分离及锐性切除腺体易致腺体残留。腺体剥离过程中,特别是处理前列腺尖部时,如操作粗暴,易损伤尿道外括约肌,术后造成尿失禁。另外前列腺后壁仅有一层较薄的直肠壁,在分离前列腺后壁时手指要紧贴腺体表面.术者应想到若向深处分离时有可能撕破直肠壁。同时由于术中开放手术切除腺体困难,费时,操作粗暴、挤压腺体可能使前列腺中丰富的纤维蛋白酶入血,激活血液的纤维蛋白溶解系统,出血难以制止,术中止血困难,术后易出现大出血。另外术后腺窝的感染预后差,也易出现继发出血,出血多在手术1周以后发生。为防止以上情况发生,术前可静脉滴注止血芳酸,术中腺窝内彻底止血,手术要快,手法要轻柔。摘除腺体后膀胱颈创缘用3-0肠线全程连续交锁缝合膀胱颈一圈。缝合应贯穿膀胱肌层和外科包膜,这样止血更充分,从尿道插入20号气囊导尿管,若膀胱颈太宽,则于导尿管前方用3加肠线将陷窝前缘行12针8字缝合,以缩小径口。同时前列腺增生症合并慢性前列腺炎患者术后发生膀胱痉挛者较多,发生时患者疼痛难忍,膀胱内压增高,甚至膀胱内尿液可返流至膀胱冲洗液瓶内,往往持续几十秒至几分钟后缓解,其预防措施为:①气囊导尿管的气囊内注水不宜过多;②导尿管不做牵引;③膀胱冲洗液温度以36℃左右最好,且不宜过快,以免刺激膀胱引发痉挛;④生理盐水+利多卡因250ml膀胱冲洗多能自行缓解;⑤用镇痛泵作术后镇痛,不仅可减轻术后疼痛,也可控制膀胱痉挛,效果良好,值得推广应用。
本组32例合并前列腺炎的BPH经开放手术前列腺摘除术治疗,手术时间较短,术中术后出血少,术后绝大部分病人排尿状况和慢性前列腺炎症状改善明显,尿流率测定基本恢复正常,并且并发症较少,疗效满意。
