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关键词：肾移植；活体肾；肾功能衰竭 中图分类号： R699.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0946-02
肾移植术是治疗慢性肾功能衰竭尿毒症最佳方法之一，随着尸体供体来源的紧张，多数 尿毒症患者没有机会接受肾移植术治疗，而活体亲属供肾肾移植可缓解供体来源的紧 张局面。本院2004年1月至2007年4月共完成肾移植术71例，其中供体来自活体亲属3例，占 同期肾移植术4%。现报告如下。
1 临床资料
�受者情况：3例均为男性，平均年龄36岁，原发病为慢性肾小球肾炎，平均 血液透析6 个月，术前平均血肌酐1100μmol/L。供者情况：2例为受者兄长，年龄分别为43岁 、45岁， 1例为受者母亲，年龄50岁。在了解没有肝炎、结核、恶性肿瘤、高血压、肾病病史的前提 下，术前行双肾B超、静脉肾盂造影、ECT和数字减影肾动脉血管造影（DSA）检查，了解分 侧肾功能及肾血管条件。
供受者配型：供受者间均为相同“O”型血，HLA单陪型相同。受者群体淋巴细胞抗体（ PRA）及淋巴毒实验均阴性。
手术情况：取肾方法采取全麻下右侧斜位右11前肋下腹膜后入路，切取右肾。术中输液2 000ml,并在切取肾前静脉注射速尿40mg及肝素100mg，使供肾充分泌尿及全身肝素化后将肾 切取，即刻用高渗枸橼酸嘌呤肾保养液冷灌注，同时用100mg鱼精蛋白静脉注射中和肝素。 供肾热缺血时间平均1min，冷缺血时间平均1h 20min。植肾以右下腹弧形切口，供肾动脉与 受者髂内动脉端端供肾静脉与髂外静脉端侧吻合，供肾输尿管采用膀胱粘膜输尿管隧道式抗 逆流吻合，输尿管内放置D J管，术后5~7d拔除尿管。
免疫抑制剂使用情况：术中当天使用甲基强的松龙1000mg，术后连用3d甲基强的松龙500 mg/d，常规环孢素A+霉酚酸脂+泼尼松三联抗排斥治疗。环孢素A起始剂量�5mg•kg- １•d-1，以后 根据环孢素A血药浓度调整剂量，使血药浓度维持在正常低值。霉酚酸脂1000mg/d，泼尼松 起始剂量为40mg/d，逐渐减至20mg/d维持。
供者术后12d拆线，血肌酐正常，无并发症，随访1.5～4年其生活和工作能力 同术 前。3例受者移植肾血供开放后即刻排尿，术后第1个24h平均尿量12000ml，术后4～6d血肌 酐恢复正常。1例术后第10天血肌酐由70μmol/L上升到180μmol/L，环孢素A血药 浓度260ng /ml,移植肾彩超正常,疑环孢素A肾中毒，给予减环孢素A剂量的同时应用甲基强地松龙 冲击4 d，治疗期间尿量渐减少，血压高，血肌酐不降反升高到480�μmol/L，移植肾彩超示肾血流减 少，阻力指数增高。经皮移植肾穿刺病理检查诊断移植肾细胞性排斥，考虑耐激素排斥反应 ，给予抗CD3单克隆抗体（OKT3），首剂5mg/d，以后2.5mg/d，连用10d，排斥反应逆转，移 植肾功能恢复正常。随访至2008年1月患者肾功能良好，人肾存活，3例患者全部 存活，最长时间�4年。
2 讨论
由于尸体供体器官来源困难，很多器官功能衰竭患者得不到供体器官移植而失去了救 治的机会。亲属肾移植由Murray于1954年首先获得成功，1972年在中山大学附属第一医院完成我国首例亲属 肾移植术获得成功［1］。由于近年来尸体供体器官来源日趋困难，各器官移植中心 都在推崇 活体亲属肾移植。活体亲属供肾肾移植具有血缘性，供、受者间HLA配型较为接近，术前可 了解供肾血管条件及质量，手术时间从容，肾热缺血时间短，术后移植肾功能可在短时间内 恢复，住院时间短，费用低。因而活体亲属肾移植既解决供肾来源的困难，又能达到更好 的移植效果，是肾移植今后发展方向。
活体亲属肾移植技术重点在供体的获取。供肾选择一般认为年龄应小于50岁［2］ ，也有报 道年龄放宽到60岁。通常认为男性肾脏比女性稍大，肾单位相对较多，因此男性供肾为佳 ［ 3］。供者在受者配型相符的前提下术前检查应首先要了解血压、肝肾功能、心肺情况 以及 肝胆肾B超、静脉肾盂造影、肾小球滤过率（GFR），了解分侧肾功能。供肾血管情况的了解 是 选择切取左或右肾和减少手术风险的前提，数字减影肾动脉血管造影能较直观了解双肾动 静脉，但是有创检查和造影剂对肾功能的影响存在一定风险。螺旋CT三维重建可较清晰了解 肾血管情况，一些医院已替代数字减影肾动脉血管造影。供肾的安全切取是保障供者的安全 及亲属肾移植成功的重要因素之一。目前国内活体供肾主要经腹膜外或腹腔内入路开放性和 腹腔镜手术切取，这要根据术者熟练技能来决定，两者各有其优劣势。开放手术损伤 大，住院时间长，但相对安全，切取后供肾热缺血时间短，极少发生肾小管坏死。腹腔镜手 术要求技术高，切取后供肾热缺血时间长，但手术创伤小、术后恢复快。活体供肾原则上选 择血管变异少的一侧；两侧肾功能有差别时选择肾功能差的一侧；选择有肾盂、输尿管变 异一侧，保留正常的一侧给供体；选择手术医生习惯的一侧。本院采取开放经腹膜外切取右 肾，右肾动脉较长。肾静脉可切取部分下腔静脉延长，方便植肾手术。在手术过程中注 意充分扩容，补足液体量，在切取肾脏前静脉注射100mg肝素，以防供肾小血管内凝血，切 取肾后静脉注射等量鱼精蛋白。3例受者无1例术后发生肾小管坏死。
由于活体亲属供肾肾移植具有血缘性，供、受者间HLA配型较为接近，因而受者术后免疫 抑制剂的应用有别于尸体肾移植，本组3例均未使用免疫抑制诱导剂，术后常规免疫抑制剂 环孢素A剂量5mg•kg-1•d-1，霉酚酸脂1000mg/d，泼尼松起始剂量为40mg/d ，逐渐减至20mg/d 维持。环孢素A药物浓度维持在正常低值，免疫抑制剂总量少于尸体肾移植。本组3例中 1例术后10d出现急性细胞性排斥反应，经治疗后排斥反应逆转。随访至2008年1月3例人肾存 活，且服用小剂量免疫抑制剂，肾功能良好。
参考文献：
［1］ 郑克力.临床肾移植学［Ｍ］.北京：科学技术文献出版社,2006:4.
［2］ 梅华.泌尿外科手术学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，1996:122-126.
［3］ 李盛宽，邓耀良，黄伟华，等.活体亲属肾移植（附2例报告）［Ｊ］.临 床泌尿外科杂志，2003，18（1）:55-56.
(收稿日期： 2008-08-22)
［责任编辑 高莉丽 王慧瑾］��
