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【摘要】 目的 探讨颅底骨折并鼻出血治疗期间护理措施。方法 回顾分析中山大学附属第一医院近10年收治的106例颅底骨折并发鼻出血的患者，92例血性脑脊液为主的鼻出血,采用保守治疗。14例严重鼻出血伴大量脑脊液漏者,采用以鼻腔填塞止血及脑血管介入为主要措施的治疗对策。治疗期间加强病情观察和采取相应护理措施。结果 本组1例鼻大出血合并严重脑脊液漏，入院24 h后死亡。大多数病例的血性脑脊液漏均在2周内停止。外伤当时鼻出血4例无法止血，行数字减影血管造影(DSA)找到出血部位行栓塞术止血。8例迟发鼻出血患者行DSA发现,4例为颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤,3例为颈内动脉海绵窦瘘,均行颈内动脉血管内栓塞术治愈，1例显示颈内动脉虹吸部管壁轻微损伤,出血停止,未行栓塞术,治愈出院。结论 对于颅底骨折伴鼻出血患者，应根据不同临床表现，采取相应治疗方法，同时严密观察病情及采取相应护理措施可减少并发症,可提高治疗效果。
【关键词】颅底骨折;鼻出血;治疗;护理
颅底骨折在颅脑损伤中较常见，常表现为颅底粉碎性骨折，脑脊液鼻漏，嗅、视神经损伤等，有时伴有大量鼻出血、颅内血肿等严重并发症。依据临床表现结合颅底CT扫描等影像学检查，容易诊断，通常采用非手术保守治疗。临床上常常遇到严重颅底骨折,患者出现鼻出血,严重者(出血量＞500 ml)短时间引起失血性休克,处理不及时,多危及生命［1］。我院自 1993年 1月至 2005年6月共收治106例颅底骨折并发鼻出血病例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男92例,女14例;年龄10～68岁,平均41岁。致伤原因:交通伤85例,坠落伤18例,重物击伤3例。所有患者入院时均有不同程度的意识障碍,颅底薄层 CT扫描发现颅底骨折。伤后鼻出血时间 ：外伤当时出血98例; 外伤后迟发出血8例,其中1～3周5例,4～6周3例。出血量50～3600 ml,平均300 ml。92例临床表现以血性脑脊液漏为主，其中8例后期伴有发热、颈项强直等颅内感染表现。10例临床表现为颅底骨折并严重鼻出血。4例临床表现为严重鼻出血合并脑脊液漏。
1.2 治疗方法 根据不同临床表现，采取不同治疗方法。对于以血性脑脊液漏为主要表现病例,采用大剂量易透过血脑屏障的抗生素、支持疗法、鼻腔填塞等治疗。对于颅底骨折并鼻腔大出血表现病例,行前后鼻腔填塞法，填塞时间一般为48～72 h，在填塞的同时,进行抗休克治疗,保持呼吸道通畅,应用广谱抗生素、止血剂。部分患者选择DSA介入治疗。
2 结果
大多数病例的血性脑脊液漏均在2周内停止。7例患者脑脊液漏超过1个月仍未停止,需行脑脊液鼻漏修补术。外伤当时鼻出血98例患者当中，1例鼻大出血合并严重脑脊液漏，入院24 h后死亡。8例患者经鼻腔填塞后有4例仍无法止血，这4例患者急诊行DSA找到出血部位行栓塞术止血。迟发鼻出血8例患者行DSA发现,4例为颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤,3例为颈内动脉海绵窦瘘,均行颈内动脉血管内栓塞术治愈。1例显示颈内动脉虹吸部管壁轻微损伤,但出血已停止,未行栓塞术,治愈出院。
3 护理体会
3.1 心理护理 对于神志清醒的颅底骨折外伤患者,受到脑部的意外伤害时,初期有血性液由鼻腔流出,继之有清水样涕流出,当患者得知自鼻腔内流出的清水样涕为脑脊液,部分患者担心外界病原菌直接进入颅内造成感染而危及生命,常伴有焦虑、恐惧等不良情绪,影响患者的饮食和睡眠,导致机体免疫力降低而影响病情的恢复，医护人员应详细解释该病的原因及患者应注意的事项,解除患者的心理负担,使其树立战胜疾病的信心,密切配合医疗和护理工作。同时，颅底骨折并严重鼻出血时,约有80%的患者出现心理恐慌,精神极度紧张,50%患者有濒死感，对治疗不能够很好配合,容易引起血压升高加重出血［2］。护理人员应安慰、疏导患者,消除其紧张情绪，也可以配合应用鲁米那等镇静药物。对清醒患者急救时,须注意言行和谈吐,避免造成恶性刺激,加重患者的恐惧和濒死感。
3.2 脑脊液鼻漏的观察与护理 对于以血性脑脊液漏为主要表现的颅底骨折,发生失血性休克的可能性较小,而主要问题是脑脊液漏和颅内感染,本组该类患者经抗菌、支持等保守治疗,均治愈。该类患者护理措施如下。
3.2.1 体位护理预防颅内感染 患者病情稳定后及早采取头高位,将床头抬高15~20度,嘱患者勿做低头动作,以防止脑脊液逆流。个别患者感觉疲劳时,可能不愿采取头高位,此时,应耐心的做好患者的思想工作，待脑脊液鼻漏停止后3~5 d,可采取自动体位。另外，须及时清除鼻腔血迹及污垢,避免用力咳嗽和擤鼻涕,勿捏鼻鼓气防止液体引流受阻而逆流，禁止鼻腔冲洗和滴药,防止逆行感染，密切监测体温，遵医嘱早期合理使用抗生素。
3.2.2 基础护理 由于脑脊液外流,加上脱水剂的应用,易导致水电解质平衡失调，需及时抽血查电解质,准确记录24 h出入水量,保持出入平衡，饮食宜给予低盐流质饮食,逐步过渡到软食,忌食冷硬食物以减少用力咀嚼,减轻脑脊液外流， 保持大便通畅,有便秘者给予大便软化剂,保持大便1次/d。
3.2.3 全身情况观察 应注意观察患者的生命体征、瞳孔、神志,以及有无头痛、呕吐、颈项强直、四肢活动情况等,并认真做好护理记录,以了解患者有无颅内感染或颅内高压。如患者持续高热,头痛,又无其他感染存在时,应高度怀疑患者颅内感染，如患者恶心、频繁呕吐,可能存在颅内高压。
护理昏迷患者,应加强肺部感染症状的观察，注意患者有无高热、咳嗽、两肺湿�音等肺部感染症状及体征，部分患者脑脊液漏经鼻咽、气管流入肺部,可出现夜间刺激性咳嗽,并导致患者肺炎［3］。
3.3 严重鼻出血的护理
3.3.1 急救护理配合 损伤部位及出血来源在严重鼻出血的情况下难以及时准确判明,患者往往因大量出血来不及救治而死亡［4］。本组病例中有1例入院24 h后死于失血性休克。因此尽快采取有效的处理措施尤为重要。当患者出现严重鼻出血时,应立即试行压迫颈总动脉,采取前后鼻腔填塞,迅速建立多条静脉通道,快速补充晶体，同时输血,纠正休克。严重颅底骨折合并大量鼻出血经鼻咽进入气管引起窒息,此时可按照咯血患者来处理［2］:置患者于头低位,轻拍背部,使血块从气管内流出,也可以采用较粗的导管,经口腔或鼻腔插入,予以吸除,保持呼吸道的通畅，刺激气管促使咳出血块的方法也可以采用,但应注意剧烈的咳嗽有使患者出血加重的危险，如以上措施均难以解除窒息时,应立即准备气管切开用物,配合医生行气管切开术。待病情稳定后,要密切观察血压、脉搏、血氧饱和度及尿量等生命体征。大出血患者在出血难以控制时要尽快行DSA,明确出血血管并行栓塞治疗。本组4例严重鼻出血难以控制，急诊行DSA找到出血部位行栓塞术止血,效果满意。
3.3.2 颅底骨折迟发鼻出血护理 颅底骨折患者要警惕有发生假性动脉瘤的可能性［5］ 。对颅底骨折合并有鼻出血的患者,出院宣教要告诉患者在出现鼻出血时应立即来院就诊,嘱患者来院就诊时须向医生讲明自己曾经有过颅底骨折的病史，对有过反复数次少量鼻出血的患者应建议行DSA检查,以排除假性动脉瘤的可能。由于DSA费用昂贵,对于颅底骨折患者尚不能全部进行此类检查，尽管有的学者强调颅底骨折、迟发性鼻出血、单盲是颈内动脉假性动脉瘤的三主征［6］,但本组8例患者除了少量的鼻出血外,在发生大出血前无其他特殊表现,因此,对于有反复少量鼻出血的颅底骨折患者,要及时进一步检查,明确诊断,争取在未出现严重出血前即给予有效治疗。本组8例迟发鼻出血患者，行DSA检查发现,4例为颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤,3例为颈内动脉海绵窦瘘,及时行介入治疗，效果良好。
3.4 局部护理
3.4.1 鼻腔填塞物的护理 前后鼻腔填塞碘仿纱条是控制鼻出血的手段,可以达到治愈或延缓出血的效果,但会给患者带来很多痛苦,要鼓励患者积极配合治疗,耐心解释填塞纱条的重要性,取得患者理解,防止患者因难以忍受自行拉出，同时还要观察鼻腔填塞是否有效。口腔可以盖湿纱布,减轻患者因张口呼吸引起的咽部干燥及不适感。
3.4.2 穿刺部位护理 行DSA介入治疗的患者,术后24 h注意穿刺肢体的制动,观察局部有无出血和血肿,检查足背动脉的搏动等。
4 小结
颅底骨折是一种常见外伤疾病,易发生大量鼻出血、颅内血肿、颅内感染等严重并发症而危及生命，对于颅底骨折患者，应根据不同临床表现，采取相应治疗方法，同时，护理人员针对性地做好患者的心理护理,严密观察病情,采取有效的护理措施,减少并发症的发生,能有效提高治疗效果。
参考文献
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［4］ 张国霞,谭丽萍.颅底骨折并发症的观察与护理. 护士进修杂志,2008,23(8):706-707.
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