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【摘要】 探讨采用腓骨远端解剖钢板内固定治疗外踝骨折并下胫腓关节分离疗效。方法 回顾分析41例外踝骨折并下胫腓关节分离治疗病例。结果 术后切口均一期愈合。41例均获随访，骨折均达解剖复位，骨性愈合。结论 使用腓骨远端解剖钢板内固定治疗外踝骨折并下胫腓关节分离效果显著，值得临床推广。
【关键词】 外踝；骨折；胫腓关节;解剖钢板内固定
外踝骨折的发生率很高，是骨科常见的损伤，其往往合并下胫腓联合分离，治疗上要求骨折解剖复位、有效固定，下胫腓联合分离必须得到纠正。否则，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎。2004年2月至2009年10月，我们采用腓骨远端解剖钢板内固定治疗外踝骨折并下胫腓关节分离41例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男23例，女18例；年龄15~72岁，平均38岁。致伤原因：跌伤17例，扭伤11例，车祸伤13例。闭合伤36例，开放伤5例，均合并下胫腓韧带联合损伤。所有病例均在受伤后1周内进行手术。
1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧位，使用外侧入路，沿腓骨下段外侧切口直至外踝尖，避免损伤腓浅神经，切开皮肤、皮下达骨折端。小心进行骨膜剥离，清除淤血及骨折端嵌顿的软组织，将骨折断端复位，置入腓骨远端解剖钢板，钢板的远端紧贴外踝的尖端。维持断端复位，根据需要近骨折段拧入2~3枚螺钉，在胫腓联合平面或踝关节水平间隙上2~3 cm处预留1~2个钢板螺孔，骨折远折段拧入3~4枚松质骨螺钉，同时须注意螺钉勿进入关节腔。双手横向挤压复位胫腓关节，将长度适宜直径3.5 mm或直径4.5 mm的一枚松质骨螺钉经钢板预留孔由腓侧向倾斜30°穿透3层骨皮质固定下胫腓关节，注意此枚螺钉不穿过胫骨内侧骨皮质。拍片见内踝与外踝间隙相等，下胫腓关节分离得以复位，冲洗术野，关闭切口。术后常规应用抗生素，一般不须石膏固定，早期踝关节功能锻炼，8~10周取出下胫腓关节固定螺钉，逐渐负重。定期复查，待骨折愈合后完全负重。
2 结果
术后切口均一期愈合。41例均获随访，随访时间5~38个月，平均16个月。骨折均达解剖复位，骨性愈合。1例出现固定胫腓联合螺钉断裂。参照Sarkision疗效评定标准：优30例，良11例。
3 讨论
3.1 外踝骨折须解剖复位及坚强固定的重要性 随着生物力学的发展，人们逐渐认识到外踝在踝关节运动中的重要作用。在治疗踝关节骨折脱位时，外踝的复位固定对整个踝关节的稳定非常重要，关键是要处理好腓骨下段骨折和下胫腓联合分离。笔者通过临床观察，认为早期对外踝骨折及胫腓联合进行解剖复位以及可靠的内固定，恢复踝关节的稳定性，可有效防止创伤性关节炎的发生。另外，恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系是外踝骨折复位与固定的关键。外踝的任何残余移位，均会引起距骨的移位。如果腓骨骨折的远端未达到解剖复位或固定不坚强，必然会造成外踝的上移，使踝穴增宽，引起距骨在踝穴内的失稳。在踝关节骨折中，外踝应做到解剖复位，固定牢靠。
3.2 使用腓骨远端解剖钢板内固定的优点 腓骨远端解剖钢板内固定治疗外踝骨折并下胫腓关节分离，手术操作简单，复位容易，既能同时固定腓骨，又能兼顾处理下胫腓关节分离。因属解剖钢板，与外踝弧度一致，故能与骨组织贴合紧密，固定可靠，可早期开始功能锻炼。早期复位后，断裂韧带得以接触愈合，有效的维持了踝穴的完整与稳定，能促使踝关节功能恢复到较佳的状态。
3.3 手术应注意的问题 目前，对踝关节骨折尤其是存在下胫腓联合分离的病例，笔者认为，无论采取何种手术方式以及使用何种内固定，手术治疗关键是恢复踝穴完整性和距骨正常位置。对于距骨外移的病例，应于胫距关节面以近2~3 cm，由外向内用长螺钉固定下胫腓关节。固定下胫腓关节时以踝关节背屈 5°为宜，否则易使踝穴变宽或变窄而影响踝关节背屈和跖屈功能。宋耀宗等［1］综合分析认为，下胫腓螺钉固定的最佳位置应该是在距胫距关节近端2~4 cm，由后外向前内成角25°~30°植入。在伴有高位腓骨骨折时，应该平行固定2枚螺钉，其他情况1枚螺钉足矣。另外，下胫腓关节固定螺钉不主张使用加压螺钉，因加压螺钉会使下胫腓关节联合变窄，从而使踝关节背伸受限［2］。
总之，对于并发下胫腓联合分离的外踝骨折患者，治疗上并不复杂。通过笔者临床观察，发现其术后的踝关节功能与手术复位、关节面的解剖重建精确度、固定、功能锻炼均有较大关系，而在这些问题的处理上术者的经验显得尤为重要。
参 考 文 献
［1］ 宋耀宗，孙天胜.下胫腓联合损伤螺钉内固定治疗新进展.中国骨伤，2009, 22(12)：956-958.
［2］ 贾其余，郑曙翘，闫红旗.合并下胫腓联合损伤踝关节骨折的手术治疗. 中国骨与关节损伤杂志, 2009,20(2)：131.
