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【关键词】 孕产妇;耻骨联合分离;妊娠并发症 耻骨联合分离，是指骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处，因外力而发生微小的错移，表现耻骨联合距离增宽或上下错位出现局部疼痛和下肢抬举困难等功能障碍的软组织损伤性疾病。多发生在围产期，是妊娠期并发症之一，此病发生率较低，但延误治疗会影响孕产妇的健康。我院自2009年4月至2011年4月共接诊耻骨联合分离的孕产妇3例，现将有关资料报告如下。
1 临床资料
病例1.患者26岁，G1P0，因孕39周突然发生耻骨联合处剧痛、伴有双下肢疼痛，不能翻身、不能站立行走，平车推入病房。查体发现耻骨联合有明显压痛且拒按，无红肿，两侧髋关节屈曲活动，两腿外展时耻骨联合剧痛。住院当天因患者耻骨处剧痛难忍行剖宫产，婴儿体重3800 g；术后当天骨盆拍片耻骨联合间隙宽20.5 mm。予硬板床卧床休息、骨盆腹带固定；术后第1天可翻身，耻骨联合处疼痛明显减轻；第2天能下床站立，不能行走；第3天，扶墙壁可以缓慢行走。术后第五天能自行行走，拆线后出院，随访术后22 d时症状消失。
病例2.患者，34岁，G3P1，8年前经阴分娩一女婴出生体重4100 g，因孕40+1周，阵发性下腹痛1 h入院，入院时宫口开大2 cm，40 min后自然分娩一男婴，体重3600 g，胎儿娩出后突然出现耻骨联合处疼痛，右腿疼痛并有抽筋，帮助按摩右腿，抽筋好转。产后2 h回病房时不能从产床上坐起，双下肢不能活动，由家属抱回病房。查体：耻骨联合处疼痛，能触到一裂隙，双腿不能抬起，双脚脚趾、脚踝活动自如，双侧髋关节不能屈曲，双腿不能外展。行骨盆拍片耻骨联合间隙宽18 mm。予硬板床卧床休息、骨盆腹带固定。产后约5 h未排尿，给予导尿约800 ml，并留置尿管，间断2 h放尿，第2天在家人帮助下能翻身，能下床站立，不能下蹲，不能行走。两天后拔尿管，可以站着排尿。产后第4天，患者仍不能行走，家属要求出院。回家后继续卧床休息及骨盆腹带固定，随访，产后7 d，能下床缓慢行走。耻骨联合处疼痛于产后2个月完全消失。
病例3.患者，29岁，G1P0，孕38周时，下楼时崴脚，出现右脚踝疼痛，腰骶部疼痛行走时呈鸭步状态，右脚踝部无红肿，嘱注意休息，给予迪巧1片，1次/d口服。孕40周时出现规律性下腹痛入院。右脚踝疼痛消失，腰骶部仍疼痛，并且耻骨联合处活动时轻微疼痛。入院诊断巨大儿建议剖宫产，家属要求经阴分娩。产程进展顺利，自然分娩一女婴，体重4200 g，胎头娩出时，耻骨联合处出现撕裂声并且剧痛。检查耻骨联合处出现肿胀，拒按。左侧髋关节屈曲活动，右侧髋关节不能屈曲，不能外展。骨盆挤压与分离试验阳性，行骨盆拍片。耻骨联合间隙宽25 mm，右耻骨支向下移位5 mm，予硬板床卧床休息、骨盆腹带固定。频谱照射，产后第3天在家人扶持下能站立，不能行走，产后第5天在家人扶持下能缓慢行走，活动时耻骨联合处及腰骶部仍疼痛，无明显减轻。产后7 d坐轮椅出院。随访3月，疼痛及症状完全消失，复查耻骨联合分离约5 mm。
2 讨论
2.1 病因
正常人耻骨联合间隙4~6 mm,孕期耻骨联合可增宽2~3 mm，一般认为耻骨联合间隙超过10 mm,就会引起症状［1］。妊娠期分泌的松弛素可使骶髋关节和耻骨间纤维软骨及其韧带变得松弛，耻骨间隙较未孕时增宽，两者间的距离至少会增加2~3 mm，使得骨盆的伸缩性变大。由于孕妇个体的差异， 妊娠时分泌的松弛素多少不同,临床上每例产妇都可有程度不同的耻骨联合分离，但并不是每例产妇都表现耻骨联合分离症状，而只有极个别产妇发病。有学者提出耻骨联合分离的有关病因学因素包括：①难产、急产、困难的产钳分娩。②头盆不称、先露异常。③产时大腿过分外展或既往有骨盆外伤史。④先天性发育异常、软骨病。⑤妊娠期激素水平升高所致的韧带柔软［2］。在分娩过程中各种异常外力共同作用于耻骨联合, 如超过韧带的承受能力，导致耻骨联合韧带拉伤，引起耻骨联合分离。妊娠末期，由于增大的子宫压迫及分娩中的损伤,使耻骨联合局部血循环不良,在发生耻骨联合分离的同时常伴耻骨软骨炎。Snow等［3］认为耻骨联合关节的病理性薄弱，是该病的根本病因。因此,耻合联合分离是多种因素综合作用的结果。此病多见于初产妇，经产妇较少发生。
2.2 诊断
本病的诊断目前没有确切的标准。主要的根据有:①耻骨联合部疼痛：重者疼痛剧烈，活动受限，不能行走；部分患者会出现腰背部、腹股沟区疼痛。②查体：局部压痛与叩击痛明显，髋关节外展、外旋活动受限，耻骨联合加压及骨盆分离与挤压试验阳性。错移较重者，可触摸到耻骨联合上下缘不齐或分离的间隙。③检查：产前B超，耻骨联合距离超过10 mm可确诊。产后骨盆 X线摄片耻骨联合间距离在10 mm 以上。当耻骨联合间隙在10 mm 以下，但耻骨联合两侧有明显的上下错位时,也为耻骨联合分离的重要X 线征象。因此,拍片时应嘱患者下肢用力蹬在支持物上,对诊断耻骨联合分离有重要帮助［4］。
2.3 治疗
孕晚期发病者的治疗首先剖宫产。术后的治疗同产后发病者：①疼痛剧烈者卧硬板床休息, 产前以左侧卧位为最佳, 可避免发生产妇仰卧位低血压综合征, 产后以会阴伤口健侧卧位和仰卧位交替为最佳, 可避免恶露流入伤口，有利伤口愈合。②产后用骨盆腹带绷紧骨盆至愈合。治愈标准为临床症状消失， 即耻骨联合无明显压痛， 改变体位及行走时均无压痛感， 骨盆挤压分离试验阴性。③减少下蹲、负重工作，减少站立、行走时间。④频谱照射耻骨联合部位， 2 次/ d， 每次20 min， 有助于改善血液局部循环， 加快损伤愈合、缓解疼痛。⑤补钙： 口服迪巧片600 mg/ d， 持续3~6 个月，有利于损伤软骨愈合。孕晚期发病的临床症状较产时发病者为重，且比产时发病者恢复慢。孕产妇耻骨联合分离，早发现、早诊断、早治疗预后良好，无后遗症。
2.4 预防
耻骨联合分离在产科中的发病率虽低。但是对孕产妇的生活质量和身心健康造成巨大的影响。解决这一问题，关键在于做好预防：①孕妇平时积极参加体育锻炼，以增强肌肉韧带张力。②若骨盆某关节患有结核、风湿等病症时，应在治愈后再妊娠。③孕期要均衡饮食，控制胎儿体重，降低巨大儿的发生率。积极补钙， 进含钙量高的食品或药品， 增加日照时间，利于钙质吸收。④严密观察产程，防止宫缩过强，第二产程时要正确指导产妇用力，避免用力过猛，禁止加腹压，防止胎头下降过快。⑤助产人员不要在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿， 同时避免两大腿过度外展； 对胎头较大有一定难度的阴道助产不可暴力操作。⑤对于胎儿体重≥4000 g，孕足月的初产妇有头盆不称者应放宽剖宫产的指征， 减少困难产钳的使用， 也可降低耻骨联合分离的发生。⑥对于临产前发生耻骨联合分离者，经阴分娩可能加重耻骨分离，应选择剖宫产为宜。
参 考 文 献
［1］ 上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学.上海：上海科学技术出版社，1978：1285.
［2］ 刘大巧, 李晓莉, 林巧玲.孕产妇耻骨联合分离临床分析.中国实用妇科与产科杂志, 2000, 6(6): 373.
［3］ Snow RE，Neubert AG. Peripartum pubic symptomatic separatiom:a case series and review of the literature. Obstet Gynecol Surv,1997,52(7):438-443.
［4］ 檀建华.孕产妇耻骨联合分离的X 线征象(附31 例报告).北京医学,2004,26(4)：285.
