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[摘要]目的:探讨应用肱骨三叶钢板治疗中青年肱骨大结节骨折的疗效。方法:自2004年10月～2007年12月采用三角肌、胸大肌间隙入路行肱骨三叶钢板治疗中青年肱骨大结节骨折14例,男10例,女4例,年龄24～48岁,平均36岁。合并肩关节脱位2例,外科颈骨折5例。全部为新鲜骨折,术后采用外展架固定,第二天拔除引流管,并开始肩部肌肉收缩锻炼,1周后开始耸肩功能锻炼,6周后停止外展架固定,进行主动功能锻炼。结果:手术时间60～80min,平均70min,出血量在350～400ml,术后随访6～36个月,平均14.6个月,所有患者均无感染、神经损伤、关节不稳、复发脱位、肩袖肌无力、肩峰下撞击等并发症。按照肩关节Neer评定系统,所有患者均为优秀。结论:肱骨三叶钢板是治疗肱骨大结节骨折较满意的方法,术后功能恢复好,未发现明显并发症。
[关键词]肱骨三叶钢板;肱骨大结节骨折
[中图分类号]R683.42
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)11-0047-01
肱骨大结节有三个面作为冈上肌、冈下肌和小圆肌的止点。整个大结节上移1cm以上或某一个面的明显移位,都会
影响肩袖的功能。移位的骨块可阻挡肩关节的活动,可造成肩的外展外旋活动受限。大结节移位骨折闭合复位不易成功,一般均需手术复位[1]。(图1～2)。我院自2004年10月～2007年12月采用肱骨三叶钢板治疗中青年肱骨大结节骨折14例,取得较满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组14例,男10例,女4例,年龄24～48岁,平均36岁,合并肩关节脱位2例,外科颈骨折5例,其余为单纯肱骨大结节骨折,全部为新鲜骨折。
1.2 方法:术前常规检查,了解患者的全身状况,加强围手术期检测。患者采用臂丛麻醉,沙滩椅体位,根据皮试结果,可在术前两小时开始应用头孢唑啉钠,手术采用三角肌、胸大肌间隙入路,向外侧牵开三角肌,向内侧牵开头静脉、胸大肌,在三角肌距锁骨止点1cm处部分切断,在喙突下1cm处切断宽度为1cm的联合腱,在距胸大肌止点1cm处切断部分胸大肌肌腱,以上均预留缝线备修复。术中如果肱二头肌长头腱妨碍复位,也可以将其切断,同时预留缝线备修复,一般不切断肩胛下肌,可以避免对腋神经和旋肱前动脉可能的损伤。通过上述步骤,即使合并有外科颈骨折,骨折块也可以得到很好的显露,如果同时有肩关节脱位,可将肩关节外展外旋,以显露和检查关节囊的完整,清除关节内血肿,复位肩关节,并用1枚直径为2mm克氏针临时固定,然后复位大结节骨块。肱骨近端三叶钢板的塑形与应用:将肱骨三叶钢板最近端的部分屈成85°弯,使之压于大结节之上,与肱骨远断端的螺钉形成加压固定。钢板既要与肱骨近端贴附,又不能遮挡结节间沟,防止对肱二头肌长头腱可能的切割,可以将钢板裁除1孔,以减少其覆盖面。钢板远近端分别拧入1枚螺钉后,应检查钢板的放置是否会对肩关节的外展造成影响,再将其余的螺钉固定完毕(图3)。肩袖肌的修复与重建:检查肩袖肌的张力,在大结节骨块与肱骨近端之间用直径为1mm克氏针钻孔,通过所钻之骨孔用缝线作8字缝合,以修复或重建肩袖肌(冈上肌、冈下肌、小圆肌)的骨性止点,并调整好肌腱的张力。对合并肩关节脱位的患者,应一并修复关节囊,可将其重叠缝合。在关闭切口前,逐一修复切断的肌腱和肌肉止点,切口冲洗后,放置引流管,外接无菌引流瓶,不需要负压。
1.3 术后处理:术后全部采用外展架固定(图4),可继续应用头孢唑啉钠5～7d>,24h>后拔除引流管,即开始肩部肌肉收缩锻炼,1周后开始耸肩锻炼,6周后解除外展架,开始肌肉的主动功能锻炼,并定期复查,每1个月照1次X光片。
2 结果
手术时间一般在60～80min之间,平均为70min,出血量在350～400ml,术后随访6～36个月,所有患者均无感染、神经损伤、关节不稳、复发脱位、肩袖肌无力、肩峰下撞击等并发症。按Neer评定系统,所有患者均为优秀。
3 讨论
3.1 肱骨大结节骨折行开放手术的指征:手术治疗的指征取决于全身和局部的伴发损伤、骨折的类型和稳定程度、患者的年龄和全身状况,以及骨骼质量,中青年患者的结节骨折移位超过5mm,有客观的手术指征[2]。因为有移位的肱骨大结节骨折,行保守治疗可能会出现肩关节不稳,肩关节功能受限或下降,应积极进行�前评价,为手术治疗进行作准备。
3.2 肱骨三叶钢板治疗肱骨大结节骨折的优势:中青年肱骨大结节骨折患者,无较多的合并疾病,骨骼质量较好,内固定物的把持力强,采用肱骨三叶钢板固定,符合AO所倡导的理念及原则,达到了解剖复位、加压固定,同时术中注意对肩袖肌止点的修复,恢复了肩袖肌的生物力学,术后采用外展架固定,可以进行早期和安全的活动训练,避免和减少了骨折病的发生。术后采用肩关节Neer评定系统,结果证明为一种比较满意的手术方法。
