【www.zhangdahai.com--效能建设心得体会】
[摘要]目的 提高对肿瘤样多发性硬化的临床及影像特征认识，减少误诊。方法 对4例确诊的肿瘤样多发性硬化进行回顾性分析其临床和影像表现。结果 2例急性卒中样起病，亚急性、慢性起病各1例；3例表现为复发-缓解病程，影像急性期出现非闭合性环形增强，病灶的水肿带会随病程的延长而减轻或消失。结论 颅内占位性病变需结合详细病史及影像特点考虑肿瘤样多发性硬化可能，可减少手术，避免误诊。
[关键词] 肿瘤样脱髓鞘；临床特点；误诊
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）32-139-02
Clinical Characteristics and Misdiagnosis Analysis of Tumour-like Multiple Sclerosis
LI Juan1 ZHANG Baorong2
1.Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310006，China；2. The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou 310009, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and reduce potential misdiagnosis of tumour-like multiple sclerosis （MS）. Methods Retrospectively describe the clinical and imaging characteristics of 4 MS patients presented with tumefactive demyelinating lesions. Results There were 2 cases with a stroke, 1 case with a subacute onset, and 1 case chronic suffered, 3 cases with relapsing remitting course, MRI showed contrast enhancement with open ring at onset, concomitant oedema will lessen or disappear gradually. Conclusion Tumour-like MS can be diagnosed through the detailed history and imaging characteristics, avoiding some operation and misdiagnosis.
[Key words] Tumefactive demyelinating lesion; Clinical characteristics; Misdiagnosis
多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种好发于青壮年的慢性中枢神经系统脱髓鞘病变，诊断缺乏特异性，主要依据疾病发作的多时相性、脑脊液检查、电生理检测及较特异的影像特征，但少数却表现为单一肿瘤样病损，未详细询问病史或首次起病时容易误诊为中枢神经系统肿瘤。现对2002年1月～2007年12月我院4例肿瘤样表现的MS进行临床和影像特征及误诊分析，以提高诊治水平，避免不必要手术。
1 临床资料
病例1：男，23岁，因突发左侧肢体活动障碍8d、发热5d入院。入院8d前（2006年5月15日）劳累后睡醒突感左侧肢体无力，活动障碍，行走不稳，无肢体麻木感，无头晕、耳鸣，无恶心呕吐，稍有头痛，休息后可缓解，3d后加重，不能行走，并出现发热，体温38.5℃左右，大小便正常。在当地CT示右基底节区脑梗塞，治疗无明显疗效而转入。查体：口角右偏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征阳性，颈抵抗（+）。辅助检查：血常规WBC 10.9×109/L，中性粒79.7%，余正常；血清IgG 10.5g/L；脑脊液：G染色（-），RBC 144×106/L，WBC 22×106/L；潘氏试验（+），蛋白45.5mg/dL，氯化物111mg/dL， 糖48mg/dL，中性2% ，淋巴98%；IgG 75.2mg/L （12~33），白蛋白 631mg/L（81~277）；PPD（-）；脑电图轻中度异常，右侧略偏胜；头颅MRI示右基底节区病灶累及内囊后肢、相应的丘脑及豆状核，考虑胶质瘤可能。家属拒绝病理活检及手术而出院，半个月后出现双眼盲，当地治疗半个月后好转。出院后两个月余复诊左侧肌力恢复为5级，MRI复查基底节处病灶明显吸收。诊断为MS。
病例2：男，63岁，因性格改变、记忆减退及行走困难3个月入院。患者于2001年10月起无明显诱因下陆续出现性格改变、近记忆减退，伴动作迟缓、行走困难，间断左上肢、左�趾抽搐。查体：神清，多语，认知功能减退（MMSE=20），以计算力及记忆力减退为主。左侧轻瘫试验（±），余神经系统体征阴性。腰穿脑脊液检测无殊；脑电图5次检查均背景以θ波、中量δ波为主，无周期波；头颅MRI：双顶枕、脑干多发大片病灶，累及胼胝体，灰白质均受累，以白质为主，T1W低信号，T2W高信号，左半球肿胀，沟回消失，无增强，考虑脑胶质瘤病。行左颞叶病理活检示神经元部分变性，胶质细胞增生，病理诊断为脑胶质细胞增生。故以脑胶质瘤病予降颅压等治疗2个月余，记忆思维能力较入院时差，不认识亲属，不能行走，查体无新的神经系统阳性体征，头颅MRI：病灶范围、信号与前相同，但左半球脑沟回重新可见。病情无好转出院。当年8月随访时，能对答，认知功能有好转，与1月入院时一样，可扶持下行走。9月肺部感染后认知功能明显减退（MMSE=5）。同年8月及12月头颅MRI上病灶吸收，脑萎缩改变。请上级医院病理会诊，报告为：胶质细胞增生，见淀粉样小体及血管周围淋巴细胞，诊断为脱髓鞘改变。CD68、GFAP、Bcl-2及NF阳性；突触树即阳性神经细胞少见。电镜检查示：轴索保留，髓鞘板层结构破坏变薄，为脱髓鞘改变。根据以上病程、MRI变化及病理，故确诊为MS。
病例3：女，41岁，因头痛头晕10余天，加重伴呕吐1d入院。1988年曾左眼失明20余天，在外院眼科诊断“视神经炎”，后痊愈。2001年因四肢瘫痪在南京81医院诊断“脊髓炎”，经强的松等治疗约1个月痊愈出院。此次于10余天前始出现头痛头晕，逐渐加重伴呕吐1d，无发热，近期无感冒、腹泻。否认其他病史，无疫水接触及生食肉类史。查体：神清，语利，颅神经（-），四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射（+++），左侧病理征（+）。辅助检查：血尿常规、电解质、肝肾功能均正常。脑脊液常规：蛋白93.1mg/dL，潘氏试验（+），WBC 2/L，RBC 0/L ；视觉诱发电位未见异常,脑干听觉诱发电位：两耳听觉诱发电位波形分化尚可，重复性欠佳。在Ⅰ~Ⅲ波间潜伏期稍延长。头颅MRI（图1，2）右侧颞顶叶片状异常信号影，于T2WI为高信号，周围有明显水肿，增强扫描明显不规则不连续环状强化，与侧脑室后角和三角区关系紧密，有明显占位效应，使邻近脑室脑沟脑池变窄、变形、移位，中线结构左移，同侧脉络丛有强化、右侧额叶见斑片状稍长T1长T2信号影。考虑右侧颞顶叶占位性病变，炎症或肿瘤可能，右侧额叶软化灶。11d后复查（图3），病灶明显缩小，结合病史，确诊为MS，予强的松及营养神经治疗，好转出院。
图1 病例3入院时 图2 病例3入院时 图3 病例3治疗后
MRI（T2WI） MRI（增强） MRI（T2WI）
病例4：女，42岁，因左侧面部、上肢发麻伴语言不利2d入院。于入院前2d（2007年12月2日）无明显原因出现左侧面部、左手感觉过敏，呈针刺样，按压时加剧，同时出现讲话不清，无发热，无四肢抽搐、头痛。二便无殊，饮食睡眠可。近期无感冒、腹泻等感染病史。既往曾诊断干燥综合征。无家族史。查体：神清，发音含糊，左侧面部（眶下）、左上肢肘部以下痛觉过敏，左上肢肌力4级，余神经系统体检未见异常。辅助检查：血、大小便常规正常。肝肾功能正常， HBV、HCV、HIV、TP（-）。头颅MRI：右顶叶不规则异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号，无明显强化，边界模糊，轻度水肿和占位效应。诊断为胶质瘤。全麻下行肿瘤（位于中央前回皮层及皮层下）切除术，术后继发癫痫。病理示右顶叶脑组织局部疏松水肿，呈斑片状（似软化灶）或聚集大量泡沫样巨噬细胞，局灶性小血管炎伴散在点状出血，局部胶质细胞增生，考虑脱髓鞘改变。修正诊断为MS，予弥可保、强的松治疗后好转出院。
2 讨论
肿瘤样多发性硬化是根据影像所见定义的中枢神经系统脱髓鞘病变，多数学者认为本病是具有独特临床病理特点的中枢神经系统独立病变[1]。在临床上往往以急性起病为主，常有头痛、恶心、呕吐及神志恍惚、语言迟钝、瘫痪、病理征阳性等脑实质受损的定位症状和体征，少数病例可以有癫痫、智能障碍等皮层受累表现。头颅影像表现为脑实质占位性病变，由于其临床表现及头颅影像学检查均显示为脑实质孤立性或多发性占位性病变，并可见环行强化和水肿效应，所以在临床上经常误诊为胶质瘤、脑脓肿、转移性癌、脑寄生虫病等。
本组病例男女各2例，发病年龄23～63岁（平均42.3岁），2例急性卒中样起病，亚急性、慢性起病各1例，首发症状有偏瘫、头痛、视力受损及精神障碍等，缺乏特异性；病史中均无明确的前期感染疾病：实验室和电生理检查也未见特异性变化；但有3例均表现为复发-缓解病程，例2有干燥综合征病史，与MS有一定的相关性[2]，却被忽略了。
误导临床医生的最主要原因在于影像学表现。该病共同的影像表现为大块状占位性病损，灰白质均受累，不规则强化或无强化，本组单个病损3例：1例位于基底节区，累及内囊后肢，相应的丘脑及豆状核；另2例分别为顶叶和颞顶叶；1例双顶枕、脑干多发大片病灶，累及胼胝体，但均与典型的多发性硬化影像表现不同，但随诊均表现为原有病灶缩小、消失或出现局部脑萎缩。在中枢神经系统病变MR和CT增强扫描有环形强化的病例中，66%脱髓鞘病急性期出现非闭合性环形增强，而非脱髓鞘病（炎症、肿瘤等）只有7%出现非闭合性环形增强。在有占位效应的中枢神经系统脱髓鞘病变中，病灶的水肿带会随病程的延长而减轻或消失，而肿瘤却非如此[3]。
本病例病理特点为急性期光镜下HE染色可见密集淋巴细胞在血管周围呈套袖状浸润， LFB染色可见白质髓鞘破坏区内有弥漫单核及巨噬细胞浸润，髓鞘组织被吞噬在胞质内，伴有多量的肥胖型星形细胞增生，病变区髓鞘脱失而轴索相对保留，易被误诊为肥胖型星形细胞瘤。后期巨噬细胞和肥胖型星形细胞均明显减少，纤维型星形细胞增生明显，巨噬细胞内的髓鞘残屑降解为中性脂肪，胞浆多为泡沫状，LFB染色很少有蓝染的髓鞘残屑,但星形细胞中仍增生活跃、核大深染和欠规则，偶见到核分裂相，此时可能误诊为纤维型星形细胞瘤。国内祝庆孚等报道12例中枢神经脱髓鞘病误诊为肿瘤，其中5例是从约400例中枢神经系统胶质瘤的病理切片中筛选出来，普通石蜡切片有时很难区分胶质瘤与炎性脱髓鞘疾病，只有进一步做LFB髓鞘染色及CD68等免疫组化染色才能确诊[4]。2例经病理检查证实，其中病例2在本院检查示胶质细胞增生而误诊为胶质瘤，因与临床不符，8个月后上级医院病理会诊才得以明确为脱髓鞘病变，故病理尤其是冰冻切片应仔细检查。针对不少报道将肿瘤样多发性硬化误诊为肿瘤，应提高对本病认识。凡临床上遇到具有占位效应的病灶，应结合详细病史进一步行免疫和电生理等检查，排除该病后方可手术、放化疗，对临床和影像学等检查确实与肿瘤难鉴别病例，可行激素试验性治疗，随访病灶变化。
[参考文献]
[1] Jamroz-Wisniewska A, Janczarek M, Belniak E,et al. Tumour-like lesions in multiple sclerosis [J]. Neurol Neurochir Pol, 2008, 42 （2）:161-167.
[2] Theodoridou A, Settas L. Demyelination in rheumatic diseases [J]. Postgrad Med J, 2008, 84 （989）:127-132.
[3] Bastianello S, Pichiecchio A, Spadaro M,et al. Atypical multiple sclerosis: MRI findings and differential diagnosis [J]. Neurol Sci，2004, 25 （4）: S356-360.
[4] Erana-Rojas IE, Barboza-Quintana A, Ayala AG, et a1. Demyelinating pseudotumor[J]. Ann Diagn Pathol, 2007, 6 （5）: 265-271．
（收稿日期：2011-08-08）
