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[摘要] 目的 总结维持性血液透析（MHD）并发消化道出血患者的护理经验。方法 以2006年3月～2011年3月在我院行MHD治疗并发消化道出血的患者为研究对象，随机分为干预组和对照组，干预组在常规治疗和护理基础上与综合护理干预（出血前积极宣教，出血时加强心理护理和基础护理，重点进行透析中护理，指出透析前用肝素盐水预冲管路和透析中血流量大于250mL/min对完成无肝素透析最为重要），对照组只进行常规治疗和护理。结果 干预组ICU住院例数、死亡例数、平均住院时间和平均住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 综合护理干预可有效提高治愈率，降低死亡率，减少住院时间和住院费用。
[关键词] 维持性血液透析；消化道出血；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）32-116-02
The Nursing Experience of the Patients Suffered Maintenance Hemodialysis Complicated with Digestive Tract Hemorrhage
WANG Jing XU Chaohong LV Huihui
The First People’s Hospital of Wenling City，Wenling 317500，China
[Abstract] Objective Summary the nursing experience of the patients suffered maintenance hemodialysis（MHD）complicated with digestive tract hemorrhage（DTH）. Methods The patients suffered MHD complicated with DTH in our hospital from Mar 2006 to Mar 2011 were randomly divided into intervention group and control group，the intervention group received routine nursing care and comprehensive nursing intervention，and the control group only received routine nursing care. Results The ICU hospitalized cases，death cases，the average duration of hospitalization and hospitalization costs in the intervention group were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；The cure rate of intervention group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention can effectively improve the cure rate，decrease mortality，reduced hospital stay and cost of hospitalization.
[Key words] Maintenance hemodialysis；Digestive tract hemorrhage；Nursing
消化道出血是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者严重的并发症之一，发生率达10%～15%[1]。因MHD患者需规律透析维持生命，但透析中需使用抗凝药物，这就与消化道出血的治疗背道而驰，这一治疗矛盾增加了疾病风险和治疗难度，因此加强对这些患者的护理，最大程度地挽救患者的生命是临床工作的重点。作为我市最大的透析中心，我们对并发消化道出血的MHD患者的护理有着丰富的经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月～2011年3月在我院行MHD患者共342例，45例发生消化道出血，发生率为13.16%。其中男28例，女17例，平均年龄（43.78±5.61）岁，透析时间为（60.25±10.32）个月。肾脏原发病依次为慢性肾小球肾炎24例，高血压肾损害8例，糖尿病肾病6例，狼疮性肾炎3例，梗阻性肾病2例，病因不详2例。治疗方法：对于血压无明显下降（收缩压下降30mmHg以内）、血红蛋白下降小于20g/L的患者，予禁食、止血、抑酸、无肝素透析等治疗。对于血压明显下降（收缩压下降超过50mmHg）、血红蛋白下降超过50g/L的患者，除上述治疗外还需输红细胞悬液和升压等治疗。
1.2 研究方法
将45例MHD患者按随机数字表法分成干预组23例和对照组22例。干预组在常规护理基础上给予综合护理干预，对照组仅给予常规护理。疗效评价标准以治愈（大便颜色转黄，大便隐血试验阴性连续3d以上）率、ICU住院例数、死亡例数、平均住院时间和平均住院费用来评价疗效。
1.3 综合护理干预方法
护士必须严格培训以下护理方法，并经两位副主任护师以上职称护士考核通过。
1.3.1 出血发生前的宣教护理 告知患者：第一，MHD患者为消化道出血的高危人群，容易出现消化道出血；第二，消化道出血的表现：最常见的为黑便，其次为便血或呕血；第三，当出现黑便或便血或呕血时及时就诊并化验大便隐血试验。监督患者：第一，至少每个月进行大便隐血试验检查，有出血表现时随时检查；第二，对于有消化性溃疡及肝硬化患者督促其定期行胃镜检查；第三，有痔疮者去肛肠科检查。
1.3.2 出血后的护理 （1）加强心理护理：恐惧、烦躁是MHD并发消化道出血患者最常见的心态，因此，对于此类患者应该加强和患者的沟通，进行心理疏导，保持病室安静，减少探视，耐心讲解病情。最好让平时口碑最好的护师对其进行护理，减少其恐惧感，增强其治病的信心，积极配合治疗。（2）加强基础护理，判断出血量及有无再出血：对于明确消化道出血的MHD患者均应进行心电监护，加强生命体征监测，一般至少半小时记录一次生命体征，当血压下降时及时通知医师。大小便应在床上进行，护师应指导并协助家属接便盆，减少患者活动。对于呕血患者还应做好口腔护理。密切注意大便、呕吐物的颜色、次数、数量及性质，估计出血量及程度，准确记录24h出入量。估计出血量的方法[2，3]：大便隐血试验阳性者提示出血量在5～10mL；出现黑便提示出血量在50～70mL左右，一次出血量不超过100mL一般不会引起全身症状；呕血者，提示出血量大约为250～300mL；若出血量超过1000mL就会出现急性循环衰竭的表现。如果患者由平卧位改为半卧位，同时出现脉搏增快、血压下降、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，有紧急输血的指征。患者脉搏血压稳定在正常水平，大便为黄色，提示出血停止。若出现下列情况则提示继续出血[3]：①反复呕血、便血，甚至呕吐物由咖啡样转鲜红色，黑便次数增多，便质稀藻色泽转为暗红色或鲜红色，且肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经足量补液后，未见好转，血压波动，中心静脉压不稳定。③红细胞和血红蛋白继续下降，网织红细胞继续升高。④足量的补液尿素正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高。（3）透析中的护理：透析中的护理极其重要，血透护士在救治尿毒症消化道出血的患者中起着至关重要的作用。对于这类患者通常采用无肝素透析。必须由经验丰富的护师专门行透析操作和护理。透析前，透析器内以含肝素2000U的生理盐水1000mL预冲。透析开始前再用不含肝素的生理盐水冲净透析器。血透时采用高流量[（250～350）mL/min]以减少血栓形成，以后每15min左右用25～50mL生理盐水从动脉端快速充注一次，冲进去的生理盐水尽量超滤出。（4）饮食护理：对于呕血及明显活动性出血者必须禁食、水，并予胃肠减压，可将胃肠道积聚的血液和气体吸出，防止患者呕血发生窒息，且有利于判断有无继续出血；对于无呕血及无明显活动性出血者可选用温凉、清淡、无刺激性流食，因进食可减少胃收缩活动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后，改用营养丰富和易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。食用营养和易于消化的食物，忌食生拌菜、粗纤蔬菜、刺激性食物及浓茶、咖啡等，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用频数及构成比表示。符合正态分布的两样本比较用成组t检验；不符合正态分布的则改用非参数检验方法。计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预组ICU住院例数、死亡例数、平均住院时间和平均住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 明确MHD患者消化道出血的原因并及时预防
MHD患者消化道出血最主要是受原发病尿毒症的影响。尿毒症患者虽经规律透析可排除一部分体内毒素，但临床中不难发现，其体内残留毒素仍较多，难以全部排出，刺激胃肠道，降低毛细血管脆性，影响凝血功能。在45例尿毒症患者中，血肌酐大于1000μmol/L的达36人，占80%，可见这些患者体内毒素较高。活化部分凝血时间（ATPP）＞50s的患者有40例，占88.89%。尿毒症时毒素排泄通道也发生了较大改变。尿毒症患者肠道内每日排出尿素70g、肌酐2.5g、尿酸2.5g、磷2g，明显多于尿液中每日排出的含量[2]。肠道中的细菌将毒素分解为碳酸和氨，刺激胃肠黏膜，造成黏膜炎症或溃疡，诱发黏膜出血。此外，血透过程中使用肝素也可增加消化道出血风险。可见，加强透析和正确使用肝素是预防MHD患者消化道出血的重要措施。正因为明确了消化道出血原因，干预组患者每个月必须复查大便隐血试验，对于反复大便隐血试验阳性患者予查胃镜，请肛肠科会诊，且告知患者大便颜色变黑、呕血等情况及时随访，对大便隐血长期阳性的患者需减少血透中肝素用量。因此，干预组患者大多及时就诊，得到了早期干预。
3.2 重视专科护理，及时发现病情
一般消化道出血患者是在消化科就诊，然而，MHD并发消化道出血则常在ICU或肾内科住院治疗。本研究的综合护理干预中再次强调了如何判断出血量，如何判断出血有无停止等消化科护理要点。保证责任护士能够及时发现病情变化，配合医师治疗。干预组死亡患者只有2例，显著低于对照组。这与责任护士能够及时发现并报告病情变化、及时抢救有着重要关系。
3.3 抓住无肝素血液透析要点是抢救成功的关键
消化道出血后一方面红细胞破坏，可出现高钾血症[4]，另一方面大量含氮物质在肠道中堆积，可出现血氨升高，引起脑病[5]。因此，必须做到透析充分，排除含氮毒素，维持电解质平衡。无肝素血液透析是消化道出血以后必备的透析方式，必须注意两点：第一，透析前用肝素盐水预冲管路极其重要，可大大降低透析管路凝血的机会，但肝素用量不能多，我们采用2U/mL的浓度，效果满意，不凝血，也未增加出血风险。第二，血流量必须较快，干预组23例患者均达到250mL/min以上，每位患者每次透析时间均超过3h。对照组患者未常规使用肝素预冲管路，血流量未要求250mL/min以上（大部分220mL/min），因此，对照组患者每次血液透析时间均小于2h，透析不充分。
[参考文献]
[1] McGahan L. Continuous erythropoietin receptor activator（Mircera）for renal anemia[J]. Issues Emerg Health Technol，2008，1（113）：1-6.
[2] Feinfeld DA，Bargouthi H，Niaz Q，et al. Massive and disproportionate elevation of blood urea nitrogen in acute azotemia[J]. Int Urol Nephrol，2002，34（1）：143-145.
[3] 陈灏珠．实用内科学[M]．第12版. 北京：人民卫生出版社，2005：1840．
[4] 卢瑛. 维持性血液透析患者55例死亡分析及对策[J]. 中国当代医药，2010，17（22）：245-249.
[5] 余咏红. 终末期肾病规律血液透析并发消化道出血32例分析[J]. 中国误诊学杂志，2011，11（12）：2972.
（收稿日期：2011-09-06）
