【www.zhangdahai.com--学习兰辉心得体会】
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)11-0156-02 重型颅脑损伤病人常因丘脑下部一脑干植物神经功能障碍,胃肠血管痉挛,粘膜坏死,发生神经源性溃疡引起消化道出血,尤其应用大剂量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者更易发生。我院外科ICU1998年～2001年共收治重型颅脑损伤病人80例,死亡19例。14例出现应激性溃疡出血,发生率为17.5%,现将其护理体会报告如下:
1 临床资料
本组病例中男11例,女3例,平均年龄17～74岁。损伤类型:脑挫裂伤并发颅内血肿6例,高血压脑出血5例,硬膜外血肿4例,伤后或术后第2天出血2例,5～7d 11例,7天以上1例,直接死于应激性溃疡出血2例,占14.2%。
2 应激性溃疡的预防
2.1 颅脑损伤后应激性溃疡的发生率为16%～60%,溃疡早期胃粘膜呈现缺血性改变,大约30h后缺血区粘膜可出现浅表糜烂,72h后缺血加重,糜烂加深并溃疡形成,溃疡底部坏死出血。本组病例11例出血发生在伤后3～7d,发生率为78.5%。出血虽然是胃局部的表现,但也代表全身循环灌注不良,氧供不足,因此早期给予氧气吸入,维持有效的气体交换功能和水、电解质与酸碱平衡,补充血容量改善组织灌注,积极治疗原发病,均对预防应激性溃疡出血起到重要作用。
2.2 早期留置胃管及营养支持:重型颅脑损伤的病人都有不同程度的意识障碍,丧失主动摄食能力,损伤后的应激反应增加体内蛋白质的分解,大剂量激素应用于脑水肿的治疗,抑制蛋白质的合成,其进食的减少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生口。在48h内早期给予留置胃管,既可补充营养,又可监测胃内变化。本组病例全部给予早期留置胃管,选用高蛋白、高热量、易消化细软的流质,定时定量胃管注入,促进胃消化活动功能及提高胃肠屏障防御功能,同时通过食物对口腔刺激,吞咽动作,胃肠蠕动等,促进大脑功能恢复。
2.3 预防性应用H受体拮抗剂:本组常规采用甲氰咪胍静点0.8g/d,连续用3～5d,或用洛赛克20mg/d,从胃管注入,以减少胃酸的分泌,降低对胃粘膜的损害。
2.4 慎用糖皮质激素:糖皮质激素刺激胃壁细胞增加胃酸与胃蛋白酶分泌,抑制胃粘液生成,阻碍组织修复及减弱前列腺素对胃壁的保护功能,可诱发或加重溃疡,因此,激素的运用要大剂量、短疗程,一旦发现消化道出血,立即通知医生停药。
3 应激性溃疡出血的护理
应激性溃疡出血是机体应激反应在胃局部的表现,如对机体有影响的应激因素不去除,整个机体因应激而引起的系统连锁反应将不得中止,少数特重型颅脑损伤患者发生应激性溃疡出血是不可避免的。本组发生溃疡出血14例,占重型颅脑损伤的17.5%。
3.1 出血的观察:本组病例均有不同程度的意识障碍,在未出现呕血和便血这些明显症状前,不能自诉腹部不适,而少量消化道出血可无呕血及便血,血压下降,血色素变化,但仔细观察发现病人面色变苍白,躁动不安,除外低钾无其它原因可解释的腹胀、肠鸣音活跃,大便潜血阳性,血尿素氮单项升高,保留胃管抽出液隐血试验阳性,应怀疑消化道出血。若病人昏迷程度进行性加深,脉搏快,血压进行性下降,血色素低或突然呕血、便血,说明出血量大,应立即做好消化道出血的抢救工作。
3.2 出血的护理:颅脑损伤病人出现溃疡出血应立即禁食水、呕血者抬高床头、头偏向一侧,防止呕吐物误入气道引起窒息,迅速补充血容量,静脉给予甲氰咪胍、立止血、洛赛克等制酸止血药。出血量在500ml以上的输入新鲜全血。局部采取冰水洗胃或胃管内注入冰盐水去甲肾上腺素溶液(100ml冰盐水含去甲肾6～8mg),每4～6h重复使用一次,胃管内注入云南白药、洛赛克等,密切观察病情变化,准确记录液体出入量及呕血、便血的性质、量。
3.3 预防肺部并发症:正常人当胃液pH值
