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【摘要】 目的 探讨人工髋关节置换术后晚期假体失败的翻修技术。方法 应用进口Zweymueller非骨水泥全髋关节假体对17例人工股骨头置换术及全髋关节置换术后远期髋关节疼痛、严重功能障碍的人工髋关节施行人工髋关节翻修术。结果 ①术中均发现假体周围有不同厚度的界膜组织存在，同时假体周围有不同程度的骨溶解和骨丢失；②平均随访2.5年，术后康复顺利，1例术后感染，经过多次清创灌流术后感染未能控制，反复发作，功能欠佳，其余患者疗效满意。结论 ①人工髋关节置换术后晚期假体松动与假体周围界膜组织形成及骨溶解有关；②彻底清创以及建立良好的骨床是髋关节翻修术成功的关键。
【关键词】 人工髋关节；置换术；翻修术
沈阳市骨科医院自1998年8月至2006年8月采用进口Zweymueller非骨水泥全髋关节假体对17例人工髋关节置换术后晚期出现髋关节疼痛、严重功能障碍的患者施行人工髋关节翻修术，术后康复顺利，其中1例术后感染，经过多次清创灌流术后感染未能控制，反复发作，功能欠佳，其余患者疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例17个关节，男13例，女4例，翻修时年龄32～66岁，平均57.4岁。原疾病为股骨头坏死2例，股骨颈骨折15例，其中，骨水泥型全髋关节4例，骨水泥型人工股骨头12例(其中4例为双极双动关节)，非骨水泥型全髋关节1例；首次手术距翻修时间最长11年，最短2年6个月，平均9.2年。翻修原因：假体松动关节疼痛15例，松动同时伴有反复脱位1例，髋关节远期感染1例。本组翻修病例手术时全部采用进口Zweymueller非骨水泥全髋关节假体置换。
1.2 翻修的手术方法 17例全部采用Hardinge改良切口入路。术中切断臀中肌前中1/3止点，切除关节前侧关节囊及假体周围增生纤维结缔组织，其中4例因股骨柄假体取出困难术中行股骨近端开窗，去除假体，彻底清除骨水泥及肉芽界膜组织，纯钛捆绑带或钢丝固定开窗部骨质；本组感染病例彻底清除感染组织，使髋臼及股骨近端显露出正常骨质，应用碘伏液浸泡术野，庆大盐水反复冲洗，创造良好的假体植入床。选择螺旋臼假体按照前倾10°～15°外展45°旋入髋臼，对于髋臼骨质缺损，在保证髋臼部骨质骨量足够的情况下尽可能选择较大号的臼假体，髋臼底部骨缺损可取自体髂骨植骨，针对老年骨质疏松患者，则选择密齿臼假体旋入，以达到牢固的初期固定。再选择合适的长柄股骨假体前倾12°～15°置入。安装股骨头假体复位关节，检查关节稳定性及活动度良好后冲洗伤口，分别在关节腔内及深筋膜下放置引流管2根，原位缝合臀中肌，依次缝合各层组织。术后3天开始术肢轻微负重关节功能练习，6周后逐渐负重行走，3个月完全负重行走功能练习。
2 结果
本组17例翻修术后随访2～7年，平均3.5年，15例髋关节疼痛消失，关节功能恢复满意，本组1例因远期感染行翻修术的病例术后髋关节疼痛消失，伤口愈合，功能恢复满意；1例为年轻患者，双极双动股骨头置换术后2年6个月，髋臼严重磨损，已出现中心性脱位，翻修术后出现感染，X线示假体未见松动，虽经清创灌洗术后感染未得到控制，反复复发。另1例患者出现大腿前侧间歇性疼痛，经口服止痛药物治疗约半年后疼痛缓解。Harris评分[1]95分以上11例，85～94分5例，1例因术后感染恢复差，Harris评分仅46分。
3 讨论
关节翻修术一词是从英文revision翻译而来，是指关节因各种原因行人工关节置换术后出现松动、下沉、磨损等改变，需再次手术进行新的关节置换而言。本组病例翻修术中发现，骨水泥与骨床间均有不同厚度的界膜组织形成，假体周围不同程度骨质溶解造成不同程度缺损[2]。
随着人工髋关节置换技术的广泛开展以及人口老龄化问题的出现，全髋置换术后生存期延长，需要翻修的患者逐年增加。一般说来全髋置换术后10～15年就可能出现较多问题，由于技术、材料、设计等发展水平所限，特别是老年性骨质疏松，假体松动致晚期关节失败问题日渐突出，晚期效果仍不尽人意。临床病例观察统计，老年患者骨质疏松关节翻修术后效果明显不如年轻患者。假体失败常见原因为假体松动、不稳、磨损、断裂等，而磨损和松动最为突出，磨损会进一步导致骨溶解和骨丢失。假体松动是其中最重要的原因之一[3]。
人工髋关节置换术后引起假体松动的因素较多，本组患者初次手术至翻修时间平均在10年以内，最短的2年半，术前X片示髋臼、股骨上段表现为骨质疏松，而且翻修时发现松动的假体骨水泥与骨床间均有厚薄不一的界膜组织形成，该膜由Fb、Mp和异物巨细胞等细胞成分及细胞外基质构成。当滑膜细胞受到异物或颗粒物质的刺激后，分泌功能旺盛，使髋关节滑液内生化成份改变，引起滑膜炎症而产生临床上的疼痛。内固定物或假体微动可引机体细胞的病理变化，影响机体的修复过程，从而成为假体松动的机械性因素。而磨损碎屑刺激两种细胞使其表现出异常的功能，成为假体松动的生物学基础[4]，假体松动是人工髋关节置换术难以避免的并发症。假体的早期松动主要与人工关节的设计和选择不当、手术技术错误以及术后的功能锻炼以及日常活动不正确有关。而假体的晚期松动则主要与骨水泥和骨床之间形成的界膜组织，假体周围骨溶解及远期深部感染有关。
磨损也是导致假体失败的原因之一，特别是近几年较多使用的双极双动人工股骨头，因为人工股骨头与自身髋臼不匹配，负重时髋臼承受的力不能均匀地分布，长期对髋臼的一部分挤压(以髋臼底为主)，摩擦系数增大，使关节面破坏，从而产生疼痛；早期就出现髋臼磨损，严重的出现中心脱位，人工股骨头中心性脱位也是造成髋关节疼痛的主要原因。
远期感染是关节置换术后失败比较疑难的情况，直接增加了翻修术感染的风险。但在临床中以及文献中报导，远期感染多是低毒性致病杆菌引起。本组中1例远期感染病例术中见关节周围有少量脓液及炎性组织增生，臼假体已经完全松动，前倾前旋，关节处于半脱位，清创后Ⅰ期行翻修术，术后随访3年零8个月，疗效满意。
另外人工关节的质量、手术技术、术后的康复训练以及日常活动等都直接影响人工关节的稳定性及使用寿命。人工髋关节翻修术的目的是解除疼痛和恢复髋关节功能。一般可通过重建髋关节的解剖结构和更换假体来实现，但决不是简单的“以旧换新”。人工髋关节翻修手术比较复杂，我们体会在翻修过程中，首选用非骨水泥假体置换，在临床观察中Zweymueller螺旋臼对于有限骨缺损包括老年性骨质疏松臼假体初期固定要优于其他非骨水泥型假体。对于骨缺损严重者，尤其是髋臼外上缘缺损重的患者，建议采用自体骨或异体骨植骨，选择骨水泥型假体用骨水泥来获得坚强的固定。首先，要掌握好翻修手术的指征，人工髋关节置换术后松动不一定是翻修术的指征，临床中髋关节翻修术的适应证包括：①假体植入1年后，负重疼痛不能缓解且呈进行性加重并出现严重功能障碍者；②反复脱位或因磨损引起中心型脱位者；③远期感染皮肤破溃窦道形成者。其次，充分的术前准备是很重要的：①常规的术前检查(血常规、红细胞沉降率、C反应坦白是判断感染是否存在的重要指标)[5]；②术前了解X光片假体松动情况，骨水泥情况，假体周围骨质情况，对于骨质缺损较多者应术前准备异体骨；③准备翻修器械和翻修假体，术前备血；④术前、术中及术后预防性应用抗生素控制感染。术中彻底清除增生纤维结缔组织及肉芽组织，重建良好的骨床。术后营养支持治疗，髋关节翻修患者要掌握晚负重这一原则，早期行功能康复训练，选用敏感的抗生素预防性应用，尤其感染的关节进行翻修，术前、术中一定要做细菌培养和药敏试验来指导术后用药，抗生素一定要全程足量，低毒性感染清创彻底可以Ι期行翻修术必要时行持续灌注冲洗。本组病例由于随访时间短，近期疗效满意，远期疗效尚须进一步临床观察。总之，骨科医师应严格掌握翻修术的手术指征，术前正确的判断与设计、手术方法的正确选择，选择良好的适合个体患者的假体，术中精确操作，术后正确指导其功能康复及使用是提高翻修手术长期疗效的关键因素。
参 考 文 献
[1] 吕厚山.人工关节外科学.科学技术出版社，1998：150.
[2] 戴克戎.骨溶解与人工关节后期松动中华骨科杂志，1997，17：3.
[3] Goodman SB，Jacobsjj PH.priary total hip reconstruction with a titan-uarm fibereoated prosthesis in serted with coment.J Bone Joint Surg(AM)，1994，258：1-43.
[4] 李平，韩树峰，张文光.髋关节翻修所获界膜中成纤维细胞的组织及超微结构观察.中华创伤杂志，2000，16(3)：186.
[5] Mark J Spangehl MD，asri MD，et al.prospective analysis of preoperative.investagaitions for the diagnosis of infection at the sith of two hundred and two revition.total hip arthroplasties.J Bone and Joint Surg(AM)，1999，81：672-683.
