【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
中心静脉穿刺置管是在临床特别是在重症医学领域广泛应用的一种实用技术。目前在国内主要是经皮穿刺置入短期导管(Seldinger法)。这种置管方法操作简便,实用性强,但是有一个明显的缺陷,也就是安置时间短,容易发生导管相关感染特别是血流感染。笔者所在的ICU拥有20张病床,短期导管安置量大,笔者采取了各种各样的办法,仍然难以满意控制。究其原因,笔者认为ICU患者病情重,免疫力低下是根本因素。另外短期导管,穿刺点距离血管入口之间的皮下隧道短,穿刺点皮肤细菌容易移行入血引起感染也是个重要的影响因素。因此,笔者在仔细学习一些相关资料后,试行开展了改良经皮隧道式中心静脉穿刺置管术。
1 置管方法
改良隧道式中心静脉穿刺置管和在国外发达国家研究较为深入的隧道式置管术,操作方法基本类似,区别在于笔者用普通中心静脉导管取代了专用的带鞘导管。第一步仍然是采用Seldinger法置入,在置入导丝后,沿穿刺方向切开皮下组织约1 cm左右,拔出穿刺针,扩张鞘扩张皮下,导丝保留在血管内备用。在距离切口约7 cm左右的位置(我们选择同侧肩头部),以中心静脉穿刺针向切口方向穿刺并从切口壁穿出,将导丝沿针尖反方向引出,拔出穿刺针,扩张鞘扩张肩头(第2穿刺点)至切口段皮下隧道,拔出扩张鞘,置入ARROW抗感染中心静脉导管20 cm,以1 mg/ml稀释肝素液冲洗并封闭导管,缝合切口,固定导管,结束操作。
2 病例及导管选择
在ICU长时间住院患者(≥10 d)随机选取导管,笔者未选用隧道式专用的带鞘膜的导管,而是采用普通的ARROW单腔抗感染导管,以便能够作对照研究。常规穿刺组,随机选取同样标准的病例及导管作为对照。
3 日常护理
基本上按照美国2002年《血管内导管相关血流感染防治指南》并参考本科室具体情况制订相关护理规范并成立专门的护理小组进行规范化的统一管理。
4 诊断标准
留置中心静脉导管者,至少一份经皮穿刺抽取血液培养为阳性,证实存在菌血症或者霉菌血症,同时伴有感染症状例如发热、寒战、低血压等,除中心静脉导管外,无其他明确感染灶。同时满足以下某一条件:导管半定量培养阳性(>15 CFU/catheter segment)或者定量培养阳性(>103 CFU/catheter segment),同时从导管培养的致病微生物与外周血培养结果一致(种属和药敏结果);从CVCs、外周血同时抽血送血培养,二者细菌浓度比超过5∶1;同时从CVCs、外周静脉抽血送病原菌培养,CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2 h以上。
5 结果
笔者从去年开始这方面的应用研究,截至目前隧道式置管30人次,常规置管选择30人次。因为样本量小,笔者仅仅是把目前的情况简单总结一下,拿出来作为一个探讨。我们简单以2周内感染率,1个月内感染几率和平均使用时间为对比标准总结一下目前的结果。
6 讨论
以往的隧道式中心静脉置管往往采用专门的带鞘导管,费用昂贵,操作复杂,因此在国内很少采用。国外主要用于需要长期带管者,对于急性患者很少采用。笔者打破常规,摒弃了使用专门导管,改用普通导管,随机选取患者进行置管,目前结果显示改良隧道式中心静脉置管可以明显降低重症患者中心静脉相关血流感染的发生率,延长导管使用时间。其机制可能和隧道式置管皮下隧道较普通置管方式明显延长,从而使穿刺点皮肤细菌移行入血的距离增加有关。此种置管方式操作简便,效果明确,可以作为预防中心静脉相关感染的有效手段广泛应用。
