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[摘要] 目的 探讨腹腔穿剌术在外科急腹症中的临床应用价值。方法 回顾性分析我院2002年1月～2009年7月应用腹腔穿剌协助诊断各类急腹症248例的临床资料。结果 急性腹膜炎171例,腹部闭合性损伤77例。结论 腹腔穿剌是外科急腹症十分重要的一种诊断方法,简单易行、安全可靠、容易在基层医院开展,正确地掌握腹腔穿剌及提高穿剌的阳性率就更为重要。
[关键词] 急腹症;腹腔穿剌;腹腔穿剌液
[中图分类号] R656.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-103-02
急性腹膜炎是普通外科最常见的疾病,病人一般发病急、病情危重。如果诊断不及时、处理不合理,会造成严重的并发症甚至危及患者生命。腹腔穿刺对急性腹膜炎的诊断率较高。我们认为,从临床实际看,腹腔穿刺简便易行、安全可靠、不受条件环境的限制,容易在各级医院开展。现把我院2002年1月～2009年7月间248例行腹腔穿刺的急腹症病例总结分析如下。
1临床资料
穿剌方法:根据病史、受伤部位、病因、腹部压痛点以及腹腔积液多少等不同情况,选择穿剌部位也有不同,并且穿剌点的选择很重要,通常采用的穿剌点为:(1)两下腹:髂前上嵴与脐连线的中、外交界处;(2)上腹部两侧肋缘与腹直肌外缘交点;(3)两侧腹:脐水平线与腋前线的交界点;(4)少数采用受伤部位、腹痛部位阿是点穿剌。在一般情况下,以两侧下腹穿剌点多,但以右下腹穿剌点为最多。穿剌前嘱病人斜卧位,并向病侧侧卧位并对腹部进行轻柔的按摩3～5min,使腹腔液体聚集于低位穿剌处。选择好穿剌点局部消毒后一般不用麻药,根据病人年龄、有无腹胀及腹胀程度,选择7、8、9号针头、10～20mL注射器垂直缓慢剌入,当剌破腹膜有落空感时,可变换针头方向缓慢退针,边退边抽吸,抽吸时针筒内负压不宜过大,过大的负压可能会使肠管等软组织吸堵针头。在退针过程中,一旦见到注射器乳头内有气泡出现,表示有腹腔液抽出,这时应立即停止退针,等抽到足够液体后再全部拔出针头。有时在穿剌中未抽出液体,在退针过程中,针头接近腹膜时最易抽出腹腔液。在本组248例病人中以针筒抽到液体及针腔液、乳头液用少许生盐水稀释后并送化验室涂片查见白细胞、脓球为阳性。其中有6例用腹穿置管冲洗抽得稀释液送检外,并进行动态连续观察。
2穿剌结果
本组248例,多数穿剌1次,最多穿剌3次,穿剌结果见表1。
从表1可以看出248例急腹症符合诊断230例,诊断符合率92.7%;误诊18例(均为术中探查证实),误诊率7.3%。其中闭合性损伤77例,占急腹症总人数的31%,误诊7例,误诊率9.1%;急性腹膜炎171例,占急腹症总人数的69%,误诊11例,误诊率6.4%。
3讨论
3.1腹腔穿剌的适应证
在急腹症时行诊断性腹腔穿剌,其阳性率达80%～90%[1],但并不是所有的急腹症都需要行腹腔穿剌来诊断,我们对急腹症行腹腔穿剌的指征:(1)难以明确诊断的腹部和急腹症者。(2)复合伤可疑合并腹部外伤者。外伤昏迷或截瘫后有难以解释的休克、感染等观察者。对于孕妇、胃肠胀气明显、局部可以触及的肿大包块者,最好不用腹腔穿剌,对腹部枪伤或刺伤者,有明显开腹指征,就不必行腹腔穿术。
3.2腹腔穿剌的含义
腹腔穿剌多少液体为阳性?有的观点是在针筒里见到液体为阳性,见不到液体为阴性。针筒内见不到液体可能有4种情况:(1)腹腔内确实有液体而由于体位及穿剌技术不妥而未抽出液体;(2)腹腔液体过少,针筒内未见到液体;(3)针筒内未见到液体,但针腔充有一定量的液体;(4)腹腔内确实没有液体。由此看来。在针筒内见不到液体就为阴性这个定义是不全面的,关键是针腔内的液体全被人们忽略了。我们在临床上改变了上述的观点,将腹腔液分为针腔液、乳头液、针筒液3种。将阳性率提高了许多,因腹腔内脏器在疾病发生的早期,腹腔穿剌时大多为针腔液,只有腹腔液达到100mL[2]左右才出现乳头液或针筒液。如我们对腹腔液进行生化及细胞学等的分析,对急腹症的鉴别诊断率也有大提高。
3.3关于腹腔穿剌符合诊断率
诊断性腹腔穿剌对外科急腹症应用普遍,对腹部闭合性损伤、弥漫性腹膜炎诊断帮助很大。本组总诊断符合率为92.7%,闭合性损伤诊断符合率为91%,急性腹膜炎诊断符合率为93.7%。我们认为在临床实践看腹腔穿剌是一项简便易行、安全可靠、经济、不受任何条件环境的限制,容易在基层医院开展,尤其对闭合性损伤和急性腹膜炎的诊断可作为首选检查方法。大多数单凭肉眼一般能判断是哪一类型的急腹症。另上显微镜检、细胞涂片和必要的生化检查(如淀粉酶测定)诊断价值更高。在腹腔内积液很少穿剌不能获得腹腔液时,而固定穿剌针头另用针管抽吸30mL生理盐水[3]注入腹腔即能抽吸出稀释后的腹腔液送化验检查可以提高急腹症的诊断率。
3.4根据穿剌抽出液鉴别
腹腔穿剌液根据腹内不同脏器的操作或病变,腹腔穿剌抽出液有:血性液、渗出液、腹腔器官内液(多为误穿入器官内)、漏出液、乳糜液。因此寻所抽出的穿剌应仔细地进行肉眼观察及化验检查,包括颜色、气味、比重、PH值、淀粉酶、胆汁试验、蛋白测定、红细胞及白细胞计数,必要时可进行细菌培养,对疾病的鉴别起极其重要作用。腹腔内实质性脏器损伤,系膜、大网膜血管破裂出血时,腹腔穿剌抽出不凝固血液时,腹腔出血的诊断可以成立。腹腔穿剌若能抽出胆汁样液体,淀粉酶含量高,说明上消化道损伤;下消化道损伤抽出液体较混浊,有臭味;阑尾炎穿孔抽出黄色絮状液或淡红色脓液。穿剌液须立即进行生化及细胞学等分析加以鉴别。
3.5腹腔穿剌要结合病史、症状、体征、辅助检查进行综合分析
腹腔穿剌液体虽然可以帮助判断是闭合性所致空腔脏器损伤、实质脏器损伤还是炎症所致的急性腹膜炎,但如果缺乏全面详细的询问病史和认真细致的体格检查,仍然可以造成误诊或漏诊。所以在临床上我们必须详细询问病史,认真体格检查就可以避免或减少误诊或漏诊的发生。我们的体会要结合以下几点加以分析:(1)根据外伤及受伤部位、发病原因、发病时间的长短、轻重缓急、年龄身体状况等。(2)腹痛的部位或腹痛的程度。(3)检查腹部有无损伤痕迹,有无腹胀、包块,有无腹肌紧张、压痛及反跳痛的范围。(4)辅助检查:血尿常规、B超、CT、腹部X线检查、腹腔穿剌液多少、颜色、气味及显微镜检查、细胞涂片和必要的生化检查(如淀粉酶)测定等。通过以上几点结合病人的实际情况加以认真仔细分析,大多数能做出明确的论断。只有少数病例,需要密切观察病情,反复进行腹腔穿剌及有关辅助检查才能做出明确的诊断。
[参考文献]
[1] 钱家勤,姜洪池,叶启发. 腹腔穿剌在急性腹痛诊断中的应用[J]. 腹部外科,1990,3(1):29-30.
[2] 吉采�,徐鸿呜,张魁恒. 如何提高腹穿阳性率[J]. 实用外科杂志,1982,2(1):30.
[3] 杨殿斋. 诊断性腹腔灌洗术[J]. 实用外科杂志,1981,5(1):257.
(收稿日期:2009-08-25)
