【www.zhangdahai.com--学习兰辉心得体会】
[摘要] 目的 探讨鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的疗效及相关影响。方法 对实施内窥镜鼻窦手术并完成术后随访6个月以上的90例患者进行病历资料分析。结果 治愈率Ⅰ型94.4%、Ⅱ型74.7%、Ⅲ型63.6%。结论 鼻内窥镜是治疗慢性鼻窦炎鼻息肉有效手段,可减少患者痛苦,提高手术治愈率。
[关键词] 鼻窦炎;鼻息肉;内镜治疗
[中图分类号] R765 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-122-02
慢性鼻窦炎鼻息肉是临床常见疾病,鼻内镜手术已成为慢性鼻窦炎鼻息肉的标准手术。我院自2005年2月～2008年12月对90例慢性鼻窦炎鼻息肉开展鼻内镜下鼻息肉摘除和鼻窦开放术,取得较好的疗效及一定的经验,现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
90例中男63例,女27 例,年龄12～63岁,患者头痛80例,鼻塞88例,脓性鼻涕82例,嗅觉减退33例。术前所有患者均行鼻窦冠状位及轴位CT扫描及鼻内镜检查,诊断按1997年海口标准[1]分型:I型1期6例、2期8例、3期22例;Ⅱ型1期15例、2期21例、3期7例;Ⅲ型11例;伴有鼻中隔偏曲45例,下鼻甲肥大者11例。
1.2方法及随访
手术麻醉对Ⅱ型3期、Ⅲ型行全麻,余均采用局麻,应用Messerklinger技术,首先摘除鼻腔息肉组织,再切除钩突,打开筛泡,扩大上颌窦自然开口,根据CT显示开放各组筛窦、额窦或蝶窦开口,部分患者同期行鼻中隔偏曲矫正术及下鼻甲肥大切除术,无一例术后输血。术前应用鼻腔减充血剂1～3d,术中应用肾上腺素局部止血,术后填塞时间48h,同时全身应用抗生素,Ⅱ型以上患者用雷诺考特喷鼻2次/d,疗程1~3个月;术后第7天开始用生理盐水进行鼻腔冲洗,吸除总鼻道和鼻腔分泌物及淤血,保持鼻腔通畅,冲洗4周,术后1个月、3个月、6个月、1年随访。
1.3统计学处理
采用Ridit分析和Fisher精确检验。
2结果
手术疗效按海口会议标准进行评定,本组90例患者,治愈73例,好转14例,无效3例,治愈率94.4%。临床分析与手术疗效对应结果比较,见表1。对各型的疗效进行比较,Ⅰ型和Ⅱ型之间比较无差异(Ridit分析和Fisher精确检验,P>0.05);Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型三组之间做Ridit分析,有显著差异(P=0.0013),Ⅲ型疗效最差,显著低于Ⅰ型、Ⅱ型,其中Ⅰ型疗效最好。
3讨论
3.1麻醉
麻醉时注意将棉片放入筛顶、中鼻道、嗅裂、蝶腭孔。黏膜表面麻醉和在鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上颌窦自然开口,黏膜下注射利多卡因同等重要[2]。局麻时应尽量防止药液流入咽部以免影响患者配合。Ⅱ型3期及Ⅲ型均采用全麻,但采用全麻者,针对骨质增生或多发、复发的鼻息肉患者可采用控制性低血压,减少术中出血,利于手术操作。对于麻醉方式的选择,除以临床分型为依据外,还应根据患者年龄、全身状况、有无前期手术史等综合考虑。
3.2手术要点
上颌窦开口处理是影响术后效果的重要因素,术中钩突完整切除,有利于上颌窦口的开放。开放上颌窦口的处理:扩大窦口1.5cm直径。尽量保持上颌口上缘黏膜的完整性。若窦口光滑通畅,窦内即使有脓性分泌物可以吸尽后见窦腔黏膜水肿,也可不予处理。
3.3中鼻甲的处理
中鼻甲肥大及息肉样变的,剪除息肉样组织,矢状切除外侧黏膜组织,去除部分中鼻甲前端及前下缘,使中鼻甲前下缘高于下鼻甲上缘。中鼻甲修整后以内侧不影响嗅裂引流、外侧距离钩突0.5cm为度。术中本着清除病变,改善通气引流,对妨碍鼻窦引流或手术操作的肥大的中鼻甲不作全切除,尽量选择垂直切除其外侧部分,既保留中鼻甲重要的解剖及生理作用,又改善术后引流。对中鼻甲息肉样变者,根据其病变程度,尽可能保留,尤其是注意中鼻甲根部的保留[3]。
3.4鼻中隔的处理
鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关。此外,鼻中隔偏曲妨碍操作,有碍于手术后的术腔清理,并可引起术后鼻腔粘连及术腔引流不畅,因此在内镜手术中,对鼻中隔偏曲者应予以矫正。
3.5术后处理
手术是治疗慢性鼻窦炎的第一步,术后处理是第二步,术后处理也是治疗远期效果的关键,术腔冲洗也是必不可少的步骤,对于过敏体质、黏膜水肿、息肉样变明显者,术后可口服一定时间的激素,以改善愈后。
3.6手术效果
本组总有效率96.7%,与我院既往传统手术方法即鼻息肉圈除术治疗鼻息肉相比疗效显著提高。病变程度与手术疗效有一定关系,Ⅲ型疗效较差,可能与手术窦腔肉芽增生、解剖层次不清、术中出血多。开放窦腔不完全而影响手术疗效有关,也可能与手术操作熟练程度和鼻窦炎鼻息肉分期分型个体差异有关。
总之,鼻内镜是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉有效手段,可减少患者痛苦,提高手术治愈率。同时要取得较好的手术效果除需要熟练的手术操作外,还需要注意适当的麻醉方法,恰当的术后处理、定期内镜随访、适量的激素使用等。
[参考文献]
[1] 中华医学会耳鼻喉科学分会. 慢性鼻窦炎疗效鼻息肉临床分型分期及鼻内镜手术疗效评定标准(1997.海口)[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.
[2] 张勤修,刘世喜,杨慧,等. 内镜鼻窦炎手术1167例临床分析[J]. 中国内镜杂志,2006,12(1):10.
[3] 王鸿南,关玮,韩浩伦,等. 慢性鼻窦炎鼻息肉修正性鼻内镜手术49例[J]. 中国内镜杂志,2006,12(3):261.
(收稿日期:2009-11-05)
