【www.zhangdahai.com--学习雷锋心得体会】
关键词：膈神经；屏气法；呃逆；护理 中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)03-0609-02
顽固性呃逆是由多种病因致膈神经受激惹而引起膈肌不自主、阵发性、规律性收缩，持续超过24 h以上的一种异常的呼吸运动，常常影响进食、睡眠，给患者带来极大的痛苦，严重者甚至危及生命。2004年7月至2006年6月我院共收治顽固性呃逆20例，采用选择性单侧膈神经阻滞配合屏气法，同时施以“以患者健康为中心”的护患共同参与型的整体护理，收到了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1．1一般资料
本组20例，男12例，女8例；年龄23～85岁。ASA I～Ⅲ级，病程3～38d，平均15.5d。其诱因分别为：胆道手术后6例，晚期肝癌术后1例，胃十二指肠溃疡、胃癌术后共4例，高血压心脏病冠脉造影后2例，醉酒后2例，无明显诱因5例。患者在就诊前均采用过其他方法治疗，但疗效均较差。
1．2治疗方案
1．2．1 药物配方2％利多卡因、维生素B1100弘g、维生素Blz0.5μg配成1％的利多卡因复合液5～10ml(含盐酸肾上腺素1：20万U，高血压、冠心病患者禁用)。
1．2．2方法①膈神经阻滞：根据患者病因不同选择性地采用单侧膈神经阻滞。操作方法，以右侧膈神经阻滞为例，患者去枕平卧，头转向对侧，暴露颈部，患者稍抬头，在胸锁乳突肌的锁骨头外缘，锁骨上方2.5cm处作标记“・”，在此点的外侧后方，可触及前斜角肌。常规消毒、铺巾，戴无菌手套，术者左手拇指与食指将胸锁乳突肌的锁骨头捏住、提起，使颈鞘离开膈神经，将带有6.5号针头接10ml注射器(含复合液)，从标志点进针，与矢状面平行并在胸锁乳突肌的表面缓慢进针约2.5～3.0cm，用提捏该肌的手指触摸针尖的位置，使其不超过中线，以免伤及食管或气管。回抽注射器，见无血液、脑脊液或气体后，将复合液5～10ml缓慢地注入到前斜角肌的表面，观察患者的神志、呼吸、脉搏和血压变化30min。②屏气法：此方法仅用于第一次膈神经阻滞后复发的辅助治疗，患者坐位或立位，深吸气后，迅速用力憋气，直到达到最长屏气时间，然后再吸气。如在屏气过程中又出现呃逆，则需要重复上述过程，但此法不宜用于心肺功能不全的患者，以免加重心肺的负担，造成意外。
2 结 果
膈神经阻滞成功的标志是在阻滞1～3min呃逆停止。20例患者中除5例肝胆疾患采用右侧膈神经阻滞外，其余15例均采用左侧膈神经阻滞。晚期肝癌术后和冠脉造影后各1例在3d内进行了2次膈神经阻滞外，其余均阻滞1次。但在第一次阻滞后，有5例复发，其中4例配合采用屏气法(1例冠心病患者不宜)，3例有效。20例在治疗过程中，仅2例出现喉返神经被阻滞而出现声音嘶哑外，均无头痛、头晕、心悸、呼吸困难等并发症。随访2个月，均无复发。
3 护理措施
3．1治疗前护理
3．1．1准备膈神经阻滞治疗药、抢救药及急救器械(氧气、气管导管、喉镜、麻醉机)等，并保证其处于正常状态。
3．1．2询问患者的药物过敏史以及是否有出血性疾病或出血倾向。
3．1．3心理护理应贯穿治疗的全过程。建立良好的护患关系是进行整体护理的关键，而且要把过去的被动护理转变成现代的护患共同参与型互动的主动护理过程。在护理过程中要设身处地的为患者着想，耐心地向患者解释顽固性呃逆产生的可能原因以及不良影响，热情地回答患者所提出的各种相关问题，同时还要根据患者不同的心理特点，要善于发现他们的心理要求，针对性地进行全身心的整体护理，做到有的放矢，以消除他们焦虑和不安的情绪，增强他们战胜疾病的勇气和能治愈的信心，以提高疗效。
3．2阻滞中的护理
严格按照无菌操作要求，遵循“三查七对”制度，协助医师治疗操作，使患者保持舒适的体位。分散患者的注意力，使其全身放松，并嘱患者在治疗过程中不要作摇头、吞咽等动作(尽可能避免咳嗽、说话等)。在医师操作时，密切观察患者的情绪反应、自觉症状以及生命体征的变化，一旦出现异常，立即报告，以便早发现、早处理。
3．3阻滞后护理
阻滞完毕后，协助医师用无菌棉球压迫穿刺点，防止出血，并密切观察阻滞后患者的神志、脉搏、呼吸、血压等的变化，如发现有循环异常或呼吸抑制，应早报告、早抢救。
3．4并发症的处理及护理
膈神经阻滞常见的并发症：喉返神经麻痹引起声音嘶哑、说话无力或呼吸困难；局部血肿；疼痛；Horner氏综合征；气胸；局麻药误入血管所致的局麻药毒性反应等。单侧喉返神经麻痹致声音嘶哑，若无胸闷、呼吸困难一般无需特殊处理，并向患者耐心解释：1～2 h可自然消失。如出现胸闷，也只需经鼻导管吸氧便可好转。如局麻药毒性反应等所致的呼吸、循环抑制等并发症则应立即协助医师进行气管内插管，辅助或控制呼吸，并迅速开放静脉通道，争取时间，以及时进行呼吸、循环支持等急救给药达到有效的抢救，减少后遗症的发生率。
4 讨 论
顽固性呃逆常常影响患者的生活和睡眠，给患者造成极大的精神负担。其诱因有：周围性、中枢性、电解质紊乱(低钠、低钙血症)或精神性等，而在治疗原发病的同时，消除呃逆的方法有：药物法、针灸法、屏气法以及体外膈肌起搏器法等，但对顽固性呃逆者其疗效也欠佳。而本组根据不同的诱因采用病因治疗的同时，并采用选择性单侧膈神经阻滞，除由肝胆疾病所致的呃逆而选择右侧阻滞外，其他均进行左侧阻滞，这样既可以通过局麻药阻滞了膈神经打断膈神经痉挛的恶性循环，又避免了同时双侧膈神经阻滞可能并发双侧喉返神经麻痹引起呼吸困难。尽管也有同时进行双侧膈神经阻滞的报道，但原则上并不提倡。在第一次阻滞后复发者施以屏气法(心肺功能不全者禁用)，此法可以使血液中的PaCO：升高，反射性地兴奋延髓呼吸中枢，降低迷走神经的兴奋性，从而干扰呃逆的反射活动。在治疗中注重医护患共同参与，体现了医护患并重的原则，特别在整个治疗过程中实施“以患者健康为中心”的护患共同参与型的整体护理模式，使护理评估、诊断、计划、实施以及评价贯穿于患者从就诊到恢复健康的全过程，这样，既调动了患者对疾病治疗的主动性，帮助了他们树立战胜疾病的信心，又有利于提高医护质量，有利于患者的早日康复。
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
