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摘要：目的：了解我院重症监护病房(ICU)呼吸道感染革兰阴性杆菌的菌种和抗生素敏感性变迁，指导临床合理选用抗生素。方法：2004年1月至2006年12月从我院ICU患者痰标本中分离到801株细菌，其中革兰阴性杆菌681株，占85％。细菌鉴定及药敏试验采用ATB Expression全自动微生物分析仪。结果：3年间革兰阴性杆菌呼吸道感染前5位的分别是不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌。对这五种病原菌敏感性最高的是亚胺培南(81％～97％)；对三代头孢菌素及单环β－内酰胺类抗生素耐药率较高，但对β－内酰胺类加酶抑制剂敏感率明显增加，特别是哌拉西林／三唑巴坦对肺炎克雷伯菌(81％)和大肠埃希菌(83％)敏感率高；阿米卡星对肺炎克雷伯菌(87％)和大肠埃希菌(89％)敏感率较高；铜绿假单胞菌对复方替卡西林(69％)、哌拉西林／三唑巴坦(67％)和环丙沙星(57％)等抗生素敏感率较低；不动杆菌属和阴沟肠杆菌耐药率较高，但对亚胺培南敏感，敏感率分别为95％和88％。结论：亚胺培南、阿米卡星、复方替卡西林和哌拉西林／三唑巴坦等抗生素对革兰阴性杆菌保持较高的敏感性。建议临床用药应参考药敏结果合理使用抗生素。
关键词：重症监护病房；革兰阴性菌；抗生素；敏感性
中图分类号：R978.1 文献标识码：A 文章编号：1008－2409(2007)04－0672－03
近年来，耐药菌株不断增加，特别是ICU细菌的耐药性不断增高，治疗困难、预后凶险。因此，对ICU的菌群变迁及敏感性监测，可为指导抗菌药物的规范、合理使用提供参考依据．对有效控制ICU的感染状况有着深远的意义。现对我院3年间ICU的呼吸道革兰阴性杆菌感染菌群变迁及抗生素敏感性状况进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 菌株来源
2004年1月至2006年12月ICU送检的痰标本中分离出的全部细菌。
1.2 仪器与试剂
ATB Expression全自动微生物分析仪及配套试剂卡(包括ID 32E、lD 32GN、ID STAPH、ATB G－5、ATB PSE5、ATBSTAPH5试剂卡)。
1.3 方法
严格按照《全国临床检验操作规程)进行痰细菌检测。采用血平板、巧克力平板进行细菌培养，挑选病原菌进行涂片、革兰染色和生化反应鉴定。
2 结果
我院近三年ICU送检的痰标本共检出细菌801株，其中革兰阴性杆菌681株，占85％，感染菌以不动杆菌属(32％)、肺炎克雷伯菌(25％)、大肠埃希菌(10％)、铜绿假单胞菌(9％)和阴沟肠杆菌(8％)分居首位(见表1)。药敏结果显示细菌对抗生素均呈不同程度耐药，主要革兰阴性病原菌对抗生素的敏感性见表2。
3 讨论
ICU是在综合医院中最常发生各种病原菌感染的科室之一。其中以呼吸道感染最为常见，主要原因多为基础疾病严重、抵抗力低下、长期卧床、大量使用抗生素以及应用呼吸机、气管切开和介入治疗的患者，故呼吸道感染率高，耐药性高，又以重度感染为多见。了解本院ICU呼吸道感染的菌种和抗生素敏感性变迁，以指导临床合理选用抗生素，对ICU重症患者的治疗十分重要。
本组资料显示：本院3年来从ICU痰标本中分离的革兰阴性杆菌占85％，分别以不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌为主，这与有关文献报道基本一致。对这5种革兰阴性杆菌敏感率最高的是亚胺培南，为8l％～97％，亚胺培南可作为治疗ICU革兰阴性杆菌感染的首选用药。由于革兰阴性杆菌各种属的耐药机制不同，因此对同一种抗生素敏感性有一定差异(表2)。
肠杆菌科细菌是通过产ESBL和AmpC对三代头孢菌素及单环β－内酰胺类抗生素耐药最重要机制之一。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌的主要耐药机制是产生ESBL，这类细菌对不被ESBL破坏的碳青霉烯类(亚胺培南)保持高度敏感性；对阿莫西林、哌拉西林和替卡西林耐药率极高(86％～100％)，对第三代头孢菌素耐药率较高(49％～100％)．但对加酶抑制剂的抗生素敏感率明显增加，特别是哌拉西林／三唑巴坦对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率分别为83％和81％，而对阴沟肠杆菌耐药率较高；氨基糖苷类的庆大霉素、奈替米星和磺胺类对这3种细菌呈低敏感性，但阿米卡星对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率较高，分别为89％和87％；喹诺酮类的环丙沙星对阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别是中度敏感和低度敏感。
非发酵菌中铜绿假单胞菌和不动杆菌属是临床上最常见病原菌。铜绿假单胞菌膜通透性下降是造成耐药的主要原因。美国胸科学会(ATS)推荐使用氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)或氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)联合以下药物中的一种：抗假单胞菌的头孢菌素(头孢吡肟或头孢他啶)或抗假单胞菌的碳青酶烯类(亚胺培南或美罗培南)或p一内酰胺类加酶抑制剂(哌拉西林／他唑巴坦)作为经验性治疗的抗生素选择。本组铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南的敏感率为81％；对加酶抑制剂的抗生素复方替卡西林、哌拉西林／三唑巴坦的敏感率分别为69％、67％；氨基糖苷类中的阿米卡星敏感率为43％；以及喹诺酮类中的环丙沙星的敏感率为57％；对头孢菌素类抗生素耐药率极高，为67％～100％。不动杆菌属的主要耐药机制是产生各种β－内酰胺酶，本组不动杆菌属耐药率极高，只对耐酶抗生素亚胺培南高度敏感(97％)。提示本组铜绿假单胞菌和不动杆菌属对临床常用抗生素耐药性严重。
革兰氏阴性杆菌中对β－内酰胺抗生素耐药机理中，最为常见的是其获得了介导耐药的质粒，从而产生水解β－内酰胺抗生素的β－内酰胺酶，使之对抗生素敏感性降低。由于ESBL由质粒介导可以通过菌株间接、转移和转导等形式进行耐药的扩散，使敏感菌变成耐药菌，因而可能造成院内交叉感染和院外耐药菌扩散。且部分产ESBL菌株不但对β－内酰胺类呈现一定的抗菌活性外，而且也对氨基糖甙类和氟喹酮类耐药。这与产ESBLs菌在携带有ESBLs的质粒上可同时携带有氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素的耐药基因有关。因此，在经验性治疗时应选亚胺培南、阿米卡星及β－内酰胺类加酶抑制剂等抗生素。本院3年来的药敏结果显示，在ICU内革兰阴性杆菌肺部感染的耐药情况十分严重。虽与多种因素有关，但与患者长期、大量滥用广谱抗生素引起耐药菌株的积累有着非常重要的关系。因此，建议临床根据药敏结果选用抗生素，以减少耐药菌株的产生，提高临床治愈率。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
