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【摘要】 目的 探讨硬膜外麻醉下骨肉瘤手术后并发精神障碍发生的因素及护理对策。方法 2002年6月至2008年8月期间10例骨肉瘤手术患者,分析其中出现精神障碍患者的临床资料、诊疗方案及预后。结果 2例患者发生精神障碍,发生率为20%,均经治疗后康复出院。随访1～2年均未再出现精神障碍表现。结论 硬膜外麻醉下骨肉瘤手术后精神障碍的发生是多种因素共同作用的结果,应采取综合防治措施,尤其是保证患者充分睡眠及术前心理护理。
【关键词】 精神障碍;骨肉瘤;护理对策;硬膜外麻醉
本院骨科2002年6月至2008年8月共有10例患者接受硬膜外麻醉下骨肉瘤手术,其中手术后出现精神障碍患者2例,经药物治疗及心理护理后痊愈,为探讨骨肉瘤术后并发精神障碍的因素及护理对策,现将患者资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年6月至2008年8月共硬膜外麻醉下行骨肉瘤手术10例,发生术后急性精神障碍者2例,发病率20%。其中均为年轻女性;年龄19～25岁,平均22岁。2例患者入院时神志均清楚,否认既往精神病史及老年痴呆病史。
1.2 临床表现 本组2例患者术前均无明显精神病史。精神障碍发生于术后第2 ~ 5天,病程持续2 ~5 d。其临床表现轻重不一。表现为懒言,烦躁,厌食无声哭泣,短暂性的意识紊乱、多言、近事意识障碍、幻觉等。症状重者较明显,表现对治疗护理不配合,恐惧、躁狂、幻听、幻觉、有被害妄想等。2例患者均有24 h以上难以入眠病史。患者多主诉反复出现与手术相关的某一事件,如回想自己被麻醉时恐惧及疼痛的情景,幻想自己手术失败、伤口出血不止等。精神紊乱诊断依据美国精神病学会确诊标准,即对环境的意识减退且有转移,集中和保持环境刺激的注意力下降,至少出现下列2条:①知觉障碍,②语言不连贯,③睡眠清醒节律失调,④神经运动性活动增加或减少,与定向失调和记忆减退。多数患者夜间更为严重。
1.3 护理方法 在常规硬膜外麻醉护理的基础上重点练习踝部跖屈背伸运动、股四头肌的训练、膝关节的屈伸、每个动作保持10 s,伸屈重复20次为一组,每日做2~3组.注意加强营养,保持液体、电解质平衡;所有患者均在及时头颅CT检查后,请精神科医师会诊,确定药物治疗方案。抑郁型患者请心理咨询师做心理辅导,倾听其诉说,增加亲友陪护时间,加强安慰及交流,听轻音乐转移其注意力让其回想一些快乐的事情,讲一些手术成功的病例,鼓励其树立战胜疾病的信心[1]。
2 结果
本组患者经药物治疗心理疏导后均能在数小时至10 d内症状消失,精神评估正常,均无后遗症。
3 原因分析
手术后精神障碍是指在手术后数天内发生,在意识、认知、记忆、定向以及睡眠等方面的紊乱,是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征,通常又称术后认知障碍、术后谵妄等。它可导致康复延迟,并发症和病死率增加,以及住院时间延长和医疗费用增加,而且是术后其他严重并发症的早期症状[2]。
3.1 心理因素 术前精神紧张不安是术后发生精神障碍的重要因素。由于骨肉瘤危及患者生命,患者对疾病知识缺乏了解,恐惧,害怕,无助,心理负担重,认为即使手术也会很快死亡[3]。术前心理状态不稳,心理异常,严重焦虑、恐惧,使机体处于一种应激状态。而应激对神经系统的直接作用,对免疫功能的双向调节作用,对中枢介质的调节作用,以及使神经内分泌系统激素分泌增多等,使患者处于异常兴奋状态,术后发生认知障碍者显著增加。
3.2 手术和麻醉因素 ①麻醉用药可直接作用中枢神经系统,但并不通过直接抑制呼吸系统造成的缺氧产生谵妄,术前用药如抗胆碱药,麻醉药如氯胺酮、依托咪酯与术后精神障碍的发生有关。②水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和维生素不足等可引起脑功能紊乱导致精神障碍。③术后疼痛、伤口引流、大小便不能自理等,增加患者的不适感。
3.3 环境因素 环境对术后精神障碍的发生起重要作用。①术区疼痛易使患者产生焦虑、恐惧心理;②吸氧,持续的静脉输液,心电监护,导尿管,引流管等引起患者不适,干扰患者的正常生活习惯而引起心理反应;③个人空间被侵犯,隐私剥夺感,易造成患者不愉快;④声音嘈杂、灯光刺激、医护人员诊疗护理操作等,造成患者痛苦[4]。
3.4 失眠状态 在失眠期间精神症状均有加重现象,造成术后患者失眠的主要因素有手术创伤、疼痛、安置多种管道、、心理因素、其他患者的影响,夜间查房及治疗,环境的改变和非医源性噪声等,在予以药物治疗改善睡眠状态后精神症状均能明显减轻或消失。
3.5 性别和年龄因素 女性精神障碍的发病率高于男性。但女性对损伤更能耐受,提出该并发症的出现为多因素作用的结果。术中短暂的低血压可能导致脑神经细胞的缺氧,术后易发生心功能不全、肺部并发症、高血压脑病等造成脑缺氧、脑水肿,急性肾功能不全引起的代谢产物潴留、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒及感染等,均可诱发精神症状。
4 护理对策
4.1 心理护理 现代医学早已从生理医学转变为生理-心理-社会医学。因而心理护理已经成为整个治疗的重要组成部分。心理护理是针对患者现存的和潜在的心理问题、心理需要及心理状态,护士运用心理学知识给予患者心理关怀、支持和帮助,满足患者的心理需要,解决心理问题提高患者和家属对疾病带来的变化的适应能力进而促进患者成熟与发展.骨肉瘤手术风险极大,术前患者或家属都会担心,特别是反复追问手术情况或有失眠史的患者,提示其处于忧患中,医护人员应与患者建立良好的关系,了解其真实想法,做好心理疏导工作[5]。患者入院时主动与其有效沟通,掌握其个人特征,了解有无失眠、焦虑、精神病家族史,对异常现象汇报医师,酌情使用镇静剂或抗焦虑药物。尊重患者并设法满足其心理需求。向患者讲解疾病的治疗方式,术前、术后应注意的事项,介绍以往治疗经验和成功病例,同时请手术后其他患者讲解亲身体会。让患者及家属感到亲情,增强信心,消除恐惧感。
4.2 药物护理 根据病情予以相应的药物治疗,对抗精神病药物更需要精神科医生的指导,①避免或大量使用一些可能引起精神症状的药物;②若发现有精神障碍症状,及时、准确、有效用药;③注意药物的不良反应,如体位性低血压、心率加快等。
4.3 环境和生活护理 病室安静舒适,温度适宜,光线柔和,夜间也应保持柔和的灯光,以减少黑暗给患者带来的恐惧感。根据个体需求,适当播放一些轻音乐、古典音乐。尽量减少噪声,合理安排各项操作,以减少对患者的干扰,维持其生物节律,保证充分的睡眠。协助安排好患者的日常生活护理,满足其生活需求,保持床单位整洁,及时更换衣裤,被褥厚薄适宜,定时翻身,保持皮肤清洁完整。因精神病患者常伴随不同程度的饮食障碍,须特别注意患者的饮食状况,操作时身体勿暴露过多注意遮挡,使患者感觉被尊重,自尊心受到重视。
4.4 观察病情 观察患者意识、情绪、生命体征等情况,维持呼吸、循环功能稳定以及水电解质、酸碱平衡,减少脑组织缺血缺氧性损伤。积极予以对症治疗,如降温、镇静、止痛、纠正缺氧、维持水电解质平衡等,出现精神症状时及时请神经精神科会诊,全身检查,早期进行治疗[6]。
4.5 镇静、止痛 重视镇静、止痛的护理,进行有效沟通,分散其注意力,以减轻疼痛,采用VAS疼痛评分法对患者术后出现的疼痛予以评分,术后疼痛是最常见的一种症状,患者注意力越集中,疼痛越发敏感,常以不愉快的情绪和逃避夸张的方式或言语杂乱的表达方式取得外界对其同情与关注,当这种愿望没有得到满足时,会诱发其产生幻觉以摆脱痛苦。
参 考 文 献
[1] 王慧文,罗凯燕,周文娟.骨科患者全麻术后急性精神障碍的观察及护理.护理学杂志,2007,22(2):49-50.
[2] Timmons J.Using case reports to aid reflective practice in wound care.Br J Community Nurse.2006,11:S14-S20.
[3] Ille R,Lahousen T,Schweiger S,et al.Influence of patient-re-lated and surgery-related risk factors on cognitive.Cardiovasc Revasc Med,2007,8(3):166-169.
[4] Girard TD,Shintani AK,Jackson JC,et al.Risk factors for post-traumatic stress disorder symptoms following critical illness re-quiring mechanical ventilation:a prospective cohort study.Crit Care,2007,11(1):R28.
[5] 陈树林,李凌江.创伤后应激障碍的心理治疗.临床精神医学杂志,2005,15(3):180-181.
[6] 李成齐.儿童创伤后应激障碍的症状表现与干预策略.中国特殊教育,2006,6(72):88-91.
