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【摘要】 目的 探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗颈内动脉系统急性脑梗死的疗效及安全性,并评估不同TOAST分型急性脑梗死的疗效差异。方法 选择颈内动脉系统急性脑梗死患者51例,分为溶栓组33例(其中起病3 h内者25例,3~4.5 h者8例)和对照组18例,溶栓组予 rt-PA 0.9 mg/kg 静脉溶栓,对照组予常规治疗。观察比较两组患者治疗前、治疗后(2 h、24 h、7 d、90 d)的神经功能缺损程度(NIHSS)评分以及治疗前、治疗后(7 d、90 d)的Barthel指数(BI),并将3 h溶栓组按TOAST分型分亚组进行分层分析。结果 ①3 h溶栓组治疗后2 h、24 h、7 d的NIHSS评分与治疗后7 d、90 d的BI均较治疗前有统计学差异(P0.05);④3 h溶栓组出血事件的发生率高于对照组(P0.05)。亚组分析显示CE组的出血事件发生率高于LAA组和SAA组(P0.05).④The incidence of hemorrhage in 3 h thrombolysis group was higher than that of the control group,while the incidence of harmful event such as brain hernia and death was no significant difference between the two groups.The TOAST subtypes analysis showed that the incidence of hemorrhage of the CE group was higher than that of the SAA group and the LAA group.Conclusion In 3 h thrombolysis group,intravenous thrombolysis with rt-PA is effective in spite of higher incidence of hemorrhage.And the small sample of 3-4.5 h group also has good result.Subtype analysis shows that the therapeutic effect of the SAA group might be better than that of CE group,while the therapeutic effect of LAA group is poor.And the CE group might have higher incidence of hemorrhage.
【Key words】
Recombinant tissue plasminogen activator;Intravenous thrombolysis;Acute anterior circulation infarction;TOAST subtypes
基金项目:广东省科技厅科技计划项目(项目编号:2008-83074)脉溶栓是治疗急性脑梗死最重要的方法之一,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是目前治疗急性缺血性卒中的常用溶栓药物。急性脑梗死静脉溶栓的时间窗与疗效安全性一直是近年来关注的重点,但是基于脑梗死的不同病因与对应静脉溶栓治疗的疗效和安全性还有待细化和深入。本文旨在探讨起病3 h与3~4.5 h内颈内动脉系统急性脑梗死溶栓治疗的疗效与安全性,并在其基础上对其病因学进行进一步的分层研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年8月至2009年7月收治的51例急性脑梗死患者,均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准,将符合溶栓条件且同意溶栓治疗的患者纳入溶栓组,共51例,其中3 h内溶栓组(A组)25例,3~4.5 h溶栓组(B组)8例,将起病在6 h内符合溶栓条件但未溶栓的患者纳入对照组(C组)共18例。
1.2 入选标准 符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的诊断标准;年龄18~80岁;NIHSS评分>=4;卒中持续时间至少30 min,治疗前无明显改善;发病时间窗在4.5 h内;患者家属知情同意。
1.3 排除标准 溶栓前临床症状已明显改善;昏迷或严重的卒中症状(NIHSS>25);3个月内有卒中史或既往卒中遗留明显后遗症(mRS>2);目前或既往6个月内有显著出血性疾病;已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血;严重中枢神经系统损害的病史;严重肝肾功能不全;妊娠期或哺乳期者;血小板数低于正常或凝血功能异常者;血糖>22.2 mmol/l 或0.05),具有可比性。
2.2 疗效分析 见表1、表2,3 h溶栓组治疗后2 h、24 h、7 d的NIHSS评分与治疗后7 d、90 d的BI均较治疗前有统计学差异(P0.05)。3~4.5 h溶栓组其中3例为LAA,3例为CE,2例为SAA,因病例数较少,未做分层分析。
2.4 安全性分析 如表5所示,3 h溶栓组(25例)共出现1例症状性脑出血,3例症状性脑出血,3例皮肤黏膜出血,其出血不良事件发生率较对照组有统计学差异(P0.05)。分层分析显示CE组出血发生率明显较LAA、SAA高(P[1-4]表明,符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3 h内静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物(I级证据)。
3.1 3 h静脉溶栓治疗的疗效与安全性椎基底动脉系统急性脑梗死患者溶栓时间窗可相对较宽,本研究的主要研究对象为颈内动脉系统急性脑梗死患者。本研究中,25例3 h溶栓患者治疗前后对比统计分析提示治疗后NIHSS评分与BI均较治疗前有统计学差异,且随访90 d的BI较对照组有统计学差异,证明3 h内予rt-PA静脉溶栓治疗能有效缓解神经功能缺损症状及改善预后。本研究中的3 h溶栓病例出现了4%的症状性脑出血,12%的非症状性脑出血和12%的皮肤黏膜出血,与对照组比较,其出血风险是增加的,有统计学差异。溶栓组出现了2例脑疝(8%),2例患者死亡(8%),与对照组比较大致相仿,无统计学差异。以上数据显示3 h静脉溶栓治疗能显著的改善神经功能缺损,其出血风险增加,但脑疝、死亡等不良事件发生率大致相当。
3.2 扩大时间窗静脉溶栓的疗效与安全性 最新出版的欧洲急性卒中协作研究III(ECASS III)证明[5,6],与安慰剂相比,在急性缺血性卒中症状出现后的3~4.5 h之间,静脉使用阿替普酶显著改善患者临床预后。死亡率无统计学差异,但是阿替普酶增加了自发性脑出血的风险。治疗的获益与时间有关。本研究中的小样本病例也显示了较好的临床疗效,治疗后7 d NIHSS评分和90 d后BI较治疗前有统计学差异,且与对照组比较24 h、7 dNIHSS评分与90 d BI有统计学差异。出现了1例非症状性脑出血和1例皮肤黏膜出血,安全性较好。但本组例数较少,尚有待于进一步扩大病例样本才能得出更有说服力的结论。
3.3 溶栓治疗的分层研究 TOSAT分型[7]是目前国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准。以病因学为依据,分为5个亚型。本研究中主要关注大动脉粥样硬化型(LAA)、小动脉阻塞型(SAA)、心源性栓塞型(CE)。LAA组患者溶栓后神经功能缺损症状改善较明显,其溶栓后2 h、7 d的NIHSS评分及90 d BI评分均较治疗前明显改善(P[8]将发挥多模式CT或MR影像学指导的作用以及结合动脉溶栓模式,建立合理的扩大时间窗方案和规范的个体化治疗策略。
参 考 文 献
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