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【摘要】 目的 分析研究不典型性急性心肌梗死(AMI)患者的病因病机、早期诊断和治疗的临床意义。方法 根据不典型性AMI患者的不同临床症状及其发病机制，相关辅助检查，作出早期诊断和治疗，并加以分析。结果 本组38例，治愈32例，死亡1例。结论 ①基本病因病机是冠状动脉硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症，先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）[1]；②症状不典型的AMI患者易被误诊为其他疾病而延误治疗。需高度重视，尽快做出诊断，并给予相应的治疗对策，降低死亡率，提高治愈率。
【关键词】 急性心肌梗死；不典型性；早期诊断治疗
急性心肌梗死（AMI）是心肌缺血性坏死。AMI在临床上因其凶险、死亡率高，长期以来是临床医师非常重视的问题。典型AMI患者诊断并不困难，但不典型性AMI患者延误诊断的亦非罕见。现将我院2003年8月至2006年8月所收治的38例AMI患者的早期诊断与治疗报告如下。
1 临床资料
1．1 病例选择 入院后均经动态心电图或心肌酶确诊为心肌梗死。符合入选标准的住院患者38例，男24例，女14例。年龄45～81岁，平均63．6岁；伴发病有高血压9例，糖尿病6例，高血脂8例。均符合以下条件:①发病时，无典型压榨感、闷胀感、窒息感样胸痛;②就诊时有或无典型性心肌梗死的心电图改变；③既往无心绞痛或心肌梗死史。
1．2 临床表现 本组患者胸痛均不明显，其中剑下及偏左侧13例，偏右6例，背部疼痛3例，脐周痛5例，左肩臂痛4例，右肩痛2例。腹痛患者腹部有压痛者5例，呼吸困难3例，常伴有发热，恶心、呕吐、乏力等。患者均有伴低血压休克样表现，有4例出现心力衰竭。
1．3 心电图 发病初期无病理性Q波者16例，有T波高尖者12例，ST段抬高者15例，ST段压低者6例，心电图无异常者2例。入院后随病情进展逐渐出现病理性Q波或ST-T演变过程。
1．4 心肌酶 随病程进展肌酸磷酸激酶（CK）多呈数倍增高，个别轻微增高或不增高。
2 治疗方法及结果
患者入院后（包括确诊及高度疑似患者）均给予吸氧、休息、抗凝、硝酸酯类药物、营养心肌药物，动态观察心电图、心肌酶，有溶栓指征时给予溶栓治疗，根据血压情况，应用血管紧张素转换酶抑制剂，无窦性心动过缓及传导阻滞的前壁梗死给予应用选择性β受体阻滞剂，并发室性心律失常给予静脉推注利多卡因，并发传导阻滞给予阿托品治疗，并发低血压给予补液应用多巴胺，并发心衰者给予利尿剂、血管扩张剂。住院治疗1～3周，22例
患者康复出院，1例因合并糖尿病酮症酸中毒死亡。
3 讨论
3．1 心肌梗死的发病机制 基本发病机制是冠状动脉硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症，先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）[1]，造成一支或多支血管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断使心肌严重而持久的急性缺血达1 h以上，即可发生心肌梗死[1]。大量研究资料证明，绝大多数心肌梗死有不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞、粥样斑块内或发生出血、血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞，引起急性心肌梗死。
3．2 早期诊断及处理 AMI患者的典型临床表现为压榨样胸部闷痛伴濒死感。心电图示病理性Q波、ST段抬高、T波倒置，实验室检查心肌酶增高。但临床上有此不典型病例其症状不典型，尤其是老年人并发糖尿病患者。其心电图无典型病理性Q波、无心肌酶增高。若患者为多支冠脉病变，梗死分布面积广泛，尤其多处对应性梗死，因梗死向量互相抵消，可不出现梗死图形，右室心肌梗死心电图改变常在1 d内消失，过早、过迟检查均能导致误诊。据统计，在老年急性心肌梗死的病例中，不稳定性心绞痛可占30．2％，无症状型可高达42％，而典型的疼痛仅占20％ [2]。早期发现症状不典型AMI的对策[3]:临床上遇有40岁以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者，应警惕AMI的可能性，注意患者有无胸闷、胸痛及其血压变化情况，结合临床体征及心电图进行综合分析，适时进行心肌酶谱检查，并动态观察以避免误诊。提高心肌梗死的早期诊断和抢救成功率。具体措施为[3]：①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者，一定要检查ECG，并严密观察患者血压、心率、心律变化，特别是临床症状加重者，要动态观察患者的心电图及心肌酶变化；②对持续腹痛患者止痛不缓解，可预防性给予硝酸甘油及镇静剂，可减轻患者对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对同时合并有心脏外疾病治疗无效的，一定要考虑到病情的复杂性，以利于及早发现病情变化和确诊，挽救患者生命。急性心肌梗死病死率高，其多数由于并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克所致，而这些严重的并发症又与早期是否得到正确的抢救有重要关系。临床医生对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识，对疑似急性心肌梗死的患者应立即进行心电监测和心肌酶学动态性观察，及时救治。有条件的情况下应早期给予开通梗死相关冠脉血管，紧急情况考虑PTCA或药物溶栓。
参考文献
1 叶任高，陆再英．内科学．人民卫生出版社，2004，6：283-295．
2 姜以振．腹痛型急性心梗34例临床分析．实用内科杂志，1991，11（2）：10．
3 杨英丽．症状不典型急性心肌梗死患者的早期诊断．中华现代内科学杂志， 2006，5（3）： 56．
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