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【摘要】 目的 总结腹部损伤的治疗经验，减少死亡率，提高其治愈率。方法 回顾性分析80例腹部损伤病例的治疗及效果。结果 80例患者中，76例临床治愈，4例死亡。结论 救治成功的关键在于尽快明确诊断，查明休克原因，及时对患者进行评价和复苏，遵循三优先原则，安排治疗程序，尽快建立静脉通路，手术处理等。
【关键词】腹部闭合性损伤；外科手术；预防措施
腹部损伤在平时和战时都较多见，是外科的一个重要疾病，其发病率在平时约占各种损伤的 0．4%~2．0%，多涉及内脏而伤情严重，死亡率高达10%[1]。平舆县第二人民医院在1996年~2005年共收治腹部闭合性损伤80例，治愈76例，死亡4例。笔者就80例治疗体会总结如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共80例，男53例，女27例；年龄3~67岁，平均 30岁。胸腹联合性损伤15例；肝脏破裂6例；脾脏破裂 24例；脾脏包膜下血肿3例；消化道空腔脏器破裂穿孔7例；骨盆骨折合并膀胱尿道损伤12例；网膜及肠系膜损伤8例，其他损伤5例。 80例中合并休克32例，腹腔穿刺抽出不凝血42例。分别于伤后1~24 h就诊。
1．2 治疗 合并休克 32例，给予输液、输血等抗休克处理，28例得到有效控制。急诊或择期手术，经剖腹探查 67例，行器官修补、切除、腹腔冲洗引流，选用合理的抗菌药物预防和控制感染等。
1．3 结果 治愈76例，死亡4例。死亡原因多脏器损伤合并失血性休克。
2 讨论
2．1 腹部闭合性损伤早期诊断的意义 腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤无论涉及内脏与否，诊断常较明确。但体表无伤口的腹部闭合性损伤，要确诊有无内脏损伤，有时很困难。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗，如不能在早期确定内脏损伤的有关问题，很可能贻误手术时机而导致严重的后果。
2．2 腹部闭合性损伤的诊断 腹部闭合性损伤，应尽快明确诊断，查明休克原因。诊断的要点包括是否有腹内脏器的损伤；可能是何种脏器伤；应采取何种治疗措施。应详细询问受伤时间、部位、致伤物质的性质，暴力的作用方向、速度和力量等。重视全身情况的观察，包括脉搏、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象，全面而有重点地体格检查，必要的实验室检查，腹腔穿刺和腹腔灌洗，超声检查， X线检查等。通过以上检查如发现下列情况之一者，应考虚有腹内脏器损伤：腹部疼痛较重，呈持续性并进行性加重，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征者；腹腔有气体、肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气、肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血、血尿者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血者。
2．3 腹部闭合性损伤的急救 腹部闭合性损伤急救中，如考虑全面，处理及时，可为进一步救治创造条件。首先应及时迅速对患者进行正确估价和及时的复苏，并恰当安排好诊断和治疗程序，对直接威协生命的病理变化应采取积极治疗措施。我们的体会是：遵循三优先的原则：发现有呼吸道阻塞或通气功能障碍严重休克，包括创伤后心源性休克和创伤失血性休克；进行性意识障碍或高位截瘫以上三种情况时，应根据引起的不同原因予以优先处理。处理的重点是休克复苏和止血。尽快建立静脉通路，迅速恢复有效血液循环。迅速补液，不但有利于组织灌流量的恢复，改善组织缺氧，阻止休克的发展，还为手术创造了有利的条件。输液应以晶体和胶体液交替使用为佳。在血源困难的情况下，晶、胶体液比例可为4：1，应将血红蛋白维持在50~60 g/L，红细胞压积保持在20%~25%[2]。对伴有严重休克者，一时难以明确诊断，经详细地观察分析，仍不能排除内脏损伤，应剖腹探查，此不仅是诊断的措施又是治疗的方法。严重内脏损伤患者唯一获救的机会是早期剖腹探查，不要等待患者情况恶化时再行手术，在大量出血时更是如此[3]。
2．4 腹部闭合性损伤的手术处理 手术治疗应在适当的麻醉下，根据受伤的位置，选用就近切口。进入腹腔时，首先应注意有无气体溢出，然后根据腹腔积液的性质，初步估计是哪一类脏器的损伤。有出血者尽快寻找受损脏器，并迅速控制活动性出血。原则上先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。手术探查要仔细，探查的顺序应先探肝、脾等实质性脏器，然后由胃开始，逐渐探查十二指肠第一部，空肠、回肠、结肠和直肠及它们的系膜，接着探查盆腔脏器，再后探查胃后壁和胰腺。必要时应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四部。无论从何处探查，最终必须完成系统的探查，应防止那种满足于找到一、二处损伤的发现，而不再认真进行其他部位检查的现象。应考虑到损伤常是多发性，任何遗漏都会导致功亏一篑的严重后果。手术中处理要果断，腹部损伤需急诊手术者，多数病情危重。因此，手术处理立足于简单、迅速、安全。对某些受损脏器，如破裂严重，修补费时，止血不可靠，只要对机体没有太大影响，为抢救生命，应果断切除。术后引流要彻底，腹部外伤危及生命的重要原因一是出血，二是感染。出血可以通过结扎、缝合、切除等手术达到立竿见影的效果。而感染的控制检查困难。控制感染最好的方法是及时手术处理腹膜炎原发因素，脏器处理完毕后，彻底清除腹部的异物、组织碎块、实物残渣和粪便，用大量生理盐水冲洗腹腔。污染严重的部位反复冲洗，然后吸净，注意勿使膈下和盆腔积存液体。彻底引流腹腔，我们采用除在受伤脏器位置引流处，下腹部亦留置低位引流胶管，污染严重时术后进行腹腔持续冲洗，防止残余脓肿形成，取得满意的效果。合理应用抗菌药物预防或治疗感染。
参 考 文 献
［1］ 陈孝平.腹部损伤.外科学.人民卫生出版社，2001：455-467.
［2］ 林水金.腹部伤的急救原则.中国实用外科杂志,1995,15(11)：647-649.
［3］ 宋建章，储洪博.腹部损伤.腹部外科实践.中国医学科技出版社，1990：331-361.
