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【关键词】鼻中隔(NasalSeptum)；内窥镜检查(Endoscopy) 黑龙江省齐齐哈尔医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科自2005年1月至2007年3月经鼻内镜下依照鼻中隔偏曲的生物动力学原则行鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲75例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 75例患者中，男65例，女10例，年龄18~72岁，平均30岁。症状：鼻塞60例，伴有不同程度的嗅觉减退，其中伴头痛15例；多粘脓或脓涕13例；鼻出血15例。其中部分患者同时具有以上多个症状。体征：C型偏曲者25例，嵴型突者28例，棘状突者5例，S型偏曲者5例，不规则偏曲者12例。术前鼻窦冠状位CT示合并鼻窦炎者10例。全部病例均在局部麻醉下经鼻内镜行鼻中隔成形术矫正其偏曲，其中合并鼻窦炎者同时行功能性鼻内镜手术。
1．2 手术方法
1．2．1 麻醉 所有患者均行1%盐酸地卡因15 ml+0．1%盐酸肾上腺素2 ml制成的棉条表面麻醉，1%盐酸利多卡因+0．1%盐酸肾上腺素适量做切口周围的局部浸润麻醉。
1．2．2 切口 在鼻中隔软骨部凹面皮肤和黏膜交界处做上起自鼻腔顶部向下至鼻腔底，沿鼻底向后呈“L”形切口，切开黏软骨膜，用肾上腺素地卡因棉球沿切口用力推开黏软骨膜，充分暴露软骨，在切口上下端软骨膜下各置一适当大小的肾上腺素地卡因棉球，于软骨膜下向后稍加分离，剥离黏软骨膜及黏骨膜，充分暴露鼻中隔偏曲部。
1．2．3 偏曲软骨部的处理 首先用剥离子轻压鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接处使之分离，并分离筛骨垂直板对侧黏骨膜，然后观察鼻中隔软骨偏曲情况，对偏曲的鼻中隔软骨行沿偏曲软骨长轴部分或全层划痕，根据鼻中隔偏曲的生物动力学原理，当一侧的软骨膜受损时，此处的张力减弱，愈合时软骨渐渐凸向此侧；对于因筛骨垂直板偏斜引起的软骨偏曲，分离后复位即可，复位后不必处理无偏曲软骨，只需钳除筛骨垂直板的偏曲部位；对于鼻中隔软骨下缘与腭骨鼻嵴错位发育导致的嵴突，切除卷起的软骨下缘。上述操作必须保留凸面的黏软骨膜与软骨原来的紧密结构[1]。
1．2．4 骨部偏曲的处理。①筛骨垂直板偏斜：用直咬钳将偏斜部上、下分别从前向后咬开，直咬钳含住中间游离骨片轻轻撼动、取出;②三骨交界处形成的棘突：先剥离棘突对侧黏骨膜，保持其完整，再分离棘突上、下部黏骨膜减张，自棘突上、下缘用直咬钳向后咬断骨质，此时棘突张力消失，继续分离棘突尖部，然后取出棘突。单纯棘突可在鼻内镜下直接局部铲除;③嵴突：上颌骨鼻嵴可向一侧或两侧形成嵴突，此骨、软骨交界处有黏软骨膜、黏骨膜皱褶，钝性分离易造成撕裂，可用球形刀沿同侧鼻嵴上面向下垂直切开骨膜直至骨嵴表面，沿骨膜下剥离至完全暴露嵴突，用平凿平行鼻中隔铲除偏曲的骨嵴，若上颌骨鼻嵴较厚，可用同样的方法削薄，若沿鼻底凿除鼻嵴极易导致较明显的出血。完成上述步骤后，回覆鼻中隔黏膜，观察矫正效果：①中隔是否平整、居中，双侧鼻腔容积是否对称；②双侧中鼻甲前端是否充分暴露。如具备以上条件，冲洗术腔，缝合黏膜处切口1针，术后双鼻腔填塞涂有红霉素眼膏的膨胀止血海绵，必要时给予氧氟沙星注射液2滴，1次/12 h滴鼻(特别是有切口侧鼻腔)，中隔凸面填塞物留置1周，凹面术后3 d撤除填塞物，术后5 d切口拆线。
2 结果
75例手术患者均一次性获得完全矫正。术后鼻塞、头痛、流涕、鼻出血等症状消失。经随访6个月，无一例出现鼻中隔穿孔、鞍鼻、鼻尖塌陷等并发症。
3 讨论
3．1 鼻中隔偏曲的概念 鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部形成突起，引起鼻腔、鼻窦功能障碍并出现临床症状者，诊断为鼻中隔偏曲，若无功能障碍，视为生理性偏曲[2]。
3．2 手术适应症的选择 非生理性鼻中隔偏曲及影响鼻腔、鼻窦手术或术后换药、术后术腔黏膜转归者，应视为手术适应症。
3．3 鼻内镜下鼻中隔成形术的优点 鼻内镜下鼻中隔成形术应为目前首选的治疗手段，它具有直观、精细、微创、安全、无并发症等优点，只有内镜手术才能完成。现代意义上的“鼻中隔成形术”必将取代传统的鼻中隔黏膜下切除术。本组病例全部遵循鼻中隔成形术的生物动力学原则，从鼻中隔凹面做切口和剥离黏骨膜，保留对侧黏软骨膜和软骨的结构关系的完整性。采用部分或全层软骨划痕，一般多沿软骨弯曲的长轴进行，划痕的间距根据具体情况而定，最大限度地保留四方软骨。用剥离子分开软骨与骨部交界处，剥离双侧黏骨膜，钳除偏曲的骨部。此做法只切除偏曲的骨部，不切除或很少切除软骨，在鼻中隔的矫正中只切除偏曲的部分，切除软骨越少，效果越好[3]。此法具有损伤小、疗效好、术中及术后无并发症发生等优点，可有效地避免鼻中隔穿孔的发生，不会出现塌鼻、鼻中隔煽动，符合鼻腔的生理功能，甚至有利于鼻中隔再次手术。
参 考 文 献
［1］ Hwang PH,McLaughing RB,Lanza DC,et al.Endoscopic septoplasty:indications,technique,and results.Otolarynol Head Neck Surg,1999,120:678-682.
［2］ 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.人民卫生出版社,2001:140.
［3］ 翟立杰.功能性歪鼻-鼻中隔整形术.中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12:192-194.
