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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜钛激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效。方法 采用微创经皮肾镜钛激光碎石术治疗输尿管上段结石165例,计算结石清除率及手术并发症。结果 一期微创经皮肾镜钬激光碎石术结石清除率为85%(140/165);22例肾盏内有小结石残留,1周后行二期经体外震波碎石(ESWL)后治愈;3例患者因肾大量积水转为输尿管上段切开取石术;7例术中有较多出血,术后13例发热,余无严重并发症。结论 微创经皮肾镜钛激光碎石术治疗输尿管上段结石疗效显著。
【关键词】 输尿管结石;微创经皮肾镜;钛激光
泌尿系结石是泌尿系统的常见病,其中上尿路结石约占泌尿系结石的85%。微创经皮肾镜钛激光碎石术是近年来治疗上尿路结石的新技术[1]。我院自2007年3月采用微创经皮肾镜钛激光碎石术治疗输尿管上段结石,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2007年3月至2009年2月于我院行微创经皮肾镜钛激光碎石术的输尿管上段结石患者165例,其中男127例,女38例,年龄20~68岁,平均44岁。左侧结石97例,右侧结石68例,病程20 d~3年,平均11个月。结石直径0.6~2.0 cm,平均1.2 cm。35例伴患侧肾脏积水,9例伴患侧肾盂输尿管连接部狭窄,曾行ESWL者12例。所有患者术前均经静脉肾盂造影或B超检查,确诊为输尿管上段结石。术前均行清洁中段尿细菌培养及药敏试验,保证术前尿中无菌后再行手术。结石合并同侧肾肿瘤、全身出血性疾病、正服用抗凝药物者等除外。
1.2 手术方法 术前半小时即常规静脉滴注广谱抗生素或敏感抗生素,连续硬膜外腔阻滞麻醉或全麻。麻醉生效后,取截石位,膀胱镜直视下经尿道患侧输尿管逆行插管,留置导尿管与输尿管导管,固定,翻身俯卧位,垫高腰部使腰背成一平面。以第12肋延长线与腋后线交点为基本穿刺点,于第11、10肋间做调整。C型臂X线定位下用18G穿刺针命中后组中盏后,退出针芯并置人斑马导丝入肾盏、肾盂,切开皮肤及筋膜0.6 cm,顺导丝以筋膜扩张器由6F逐渐扩张皮肾通道达16~18F(以2F递增),置入Peel-away鞘作为操作通道,沿此通道放入Wolf F8/9.8肾镜进入肾脏集合系统,顺行找到输尿管结石后,将斑马导丝和Peel-away鞘置人肾盂输尿管移行部或直接罩住结石,在生理盐水灌注泵的冲洗下,经肾镜操作通道导入激光光纤,设置功率为(0.8~1.2)J/(20~30)Hz,在灌注泵冲洗下对结石进行碎击,较大的结石用鳄鱼嘴钳取出。一期取石后的残留结石1周后行ESWL碎石。常规留置双J管3~5周,肾造瘘管3~5 d。
1.3 评估方法 术后3 d根据X线、B超复查结果计算结石清除率,1个月后再次复查,统计结石清除率。
2 结果
一期微创经皮肾镜钬激光碎石术结石清除率为85%(140/165);22例肾盏内有小结石残留,1周后行二期经体外震波碎石(ESWL)后治愈;3例患者因肾大量积水转为输尿管上段切开取石术;7例术中有较多出血,夹闭Peel-away鞘15 min后出血停止,继续碎石成功;术后13例发热(T≥38℃),经对症等处理后体温恢复正常;余无严重并发症。
3 讨论
输尿管上段结石的处理方法主要有ESWL、输尿管镜下碎石取石术、腹腔镜下切开取石术、经皮肾穿刺碎石取石术及传统的开放手术取石术。目前,开放性手术基本被淘汰,腹腔镜下切开输尿管取石术,尽管较开放性手术有一定的优势,结石能够一次取尽,但对患者创伤较大,恢复慢,术后并发输尿管狭窄及伤口漏尿机会也相对较多。经皮肾穿刺碎石取石术对于各种类型的上段输尿管结石都有确切的疗效,取石效率高,但创伤和出血量相对要大,设备要求高,操作难度较大。输尿管上段的结石往往停留时间较长,容易形成周围炎性息肉包裹,下段输尿管狭窄、迂曲,可能造成输尿管穿孔、撕裂甚至断裂等严重并发症,限制了输尿管镜下碎石取石术在这类患者中的应用[2]。ESWL对于直径小于1 cm 的非嵌顿性结石,疗效较好,但对停留时间过长,肉芽较多的输尿管上段结石患者效果较差。
微创经皮肾镜钛激光碎石术将传统的经皮肾镜取石术和钛激光碎石术相结合,对输尿管上段结石的治疗有其独特的优势:钬激光穿透深度浅,组织穿透度
