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文章编号：1009-5519（2008）17-2655-01 中图分类号：R47 文献标识码：B 2002年3月~2005年8月，我科对50例行气管切开术患者采用预防性护理干预手段，收到很好的效果。现将气管切开患者并发痰痂形成的相关因素及护理干预措施介绍如下:
1 临床资料
50例中，男38例，女12例，年龄5~72岁。其中脑出血15例，重型颅脑损伤35例，均行气管开术。气管切开术时间5~124天，平均34天。本组无一例因痰痂形成而被迫拔除气管套管，病情好转，顺利拔管36例，带管出院8例，因原发病死亡6例。
2 痰痂形成的主要原因
通过本组资料的临床观察后综合分析，引起痰痂形成的原因有：（1）室内空气湿度偏低，在60%以下，特别是秋冬季节，外界空气直接从套管进入气管，缺少鼻腔温化、湿化及过滤功能，使呼吸道分泌物易结痂。（2）气道湿化不足：在自然呼吸状态时上呼吸道和额窦对吸入气体有湿化、加温的作用，所以，吸入气体在经过咽、鼻部时，其中的部分水分在黏膜处得到重吸收，从而减少呼吸道失水。当人工气道建立后，吸入气体只能从呼吸道本身吸收水分，切断水分重吸收过程，而导致呼吸道黏膜干燥[1]。气道失水增多（800~100 ml/d），分泌物易变黏稠而形成痰痂阻塞气道。（3）气道内出血：由于操作者人为因素或患者疾病引起气道内出血，痰中带血或凝成血痂，从而加重气道阻塞肺部感染危及生命。（4）患者咳嗽反射减弱或消失，年老体弱，腹肌无力，导致排痰无效，当气管切开常规护理措施（翻身、叩背、雾化吸入、清洁和消毒内套管、吸痰等）不能及时落实到位时，形成痰痂。（5）应用甘露醇等脱水剂，液体输入量不足，使呼吸道分泌物更加黏稠。
3 护理干预
3．1 增加室内湿度：室内湿度过低时可采用地上泼水的方法增加湿度。给氧者利用氧气雾化面罩给予气管内持续雾化吸入，雾化液按需要配制，一般以无菌蒸馏水200 ml抗生素+?琢-糜蛋白酶配制，未给氧者予超声雾化吸入，2~4次/天，气管套管的表面用两层消毒湿纱布覆盖，以湿化干燥气体，防止灰尘和异物坠入气道，注意时刻保持纱布湿度。
3．2 气道持续湿化：良好的气道湿化可降低痰液的黏稠度，有利于痰液排除，减少痰痂的形成[2]。通过使用微量泵控制湿化，直接向气道内持续滴入湿化液进行气道湿化，即将50 ml注射器连接静脉延长管插入套管内壁5 cm，并固定好，泵入速度控制在5~8 ml/h，湿化液的配制与雾化吸入的方法相同，滴入量根据患者情况确定，一般不少于200~250 ml/d，其优点：（1）微量泵推注湿化每滴液量极小，且沿内套管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，患者感觉舒适，几乎不引起刺激性咳嗽；（2）人工气道的建立，使呼吸道丢失了生理湿化的屏障，而微量泵持续湿化符合气道丢失水分的湿化生理需求，使气道始终处于一种湿化状态，痰液黏稠度降低，有助于患者自主咳嗽，减少了吸痰的次数和时间，减轻了吸痰的刺激。（3）微量泵推注湿化法减少了护理工作程序，同时也减少了交叉感染的机会，减少了肺部感染的机会。湿化过程中应密切观察病情，防止因过度湿化使分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，导致患者烦躁不安、发绀加重；而湿化不足又可使分泌物黏稠，而形成痰痂造成吸引困难，严重时阻塞气管。
3．3 及时吸痰：患者咳嗽射减弱，部分患者意识障碍未恢复时咳嗽反射消失，不能自行排痰，需及时清除气道内分泌物。吸痰时，选取管壁平滑，带用侧孔的硅胶吸痰管，管的外径不超过气管套管内径1/2，插管动作宜轻柔，吸引负压不超过0.06 MkPa，插入深度要超过内套管1~2 cm，上提吸痰管左右旋转抽吸，每次不超过15秒，连续吸引时间不超过3分钟。吸痰前后予2~3 min的高浓度（49%~61%）氧气吸入。严格无菌操作，先吸气切处，再吸口、鼻腔分泌物，每次更换吸痰管。严禁带负压插管及反复提插，防止损伤气道黏膜，引起气道内出血。
3．4 护理措施落实到位：定时翻身、叩背是预防压疮、促进痰液排出、保持呼吸道通畅的主要措施。气管切开患者做好床头交接班，可设立翻身登记卡，每次翻身、叩背后记录在翻身卡上，每2小时翻身、叩背1次，依次进行仰卧位，右侧位45度，左侧位45度交替翻身，翻身的同时用手掌叩击患者背部，按自下而上、自边缘到中央的顺序，让其深呼吸与咳嗽，以利排痰。翻身时注意防止气管套管脱出。
3．5 保证机体充足的液体入量：如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会进入到失水的组织而处于失水状态，使气道分沁物黏稠，易形成痰痂[2]。故呼吸道湿化必须以患者全身不失水为前提，特别是应用甘露醇等脱水剂，需保证机体充足的液体入量。
参考文献：
[1] Pepin JL，Leger P，Veale D，et al.Side effect of nasal continuous pos-itive airway pressure in sleep apnea syndrome：study of 193 patients in French sleep centers[J].Chest，2000，107:375.
[2] 陈丽莺，肖静娟.气管切开套管内痰痂形成的原因与预防[J].护理学杂志，2005，20(20)：19.
收稿日期：2008-04-08
