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【摘要】 目的 为提高早产儿肠外营养支持的安全性和有效性提供依据。方法 2006年8月至2010年8月两院收入NICU给予7 d以上静脉营养支持的符合入选条件的早产儿178例。随机分为治疗组(85例)和对照组(93例)，治疗组为静脉营养联合微量喂养组(微量喂养以输液泵间歇输注法经鼻胃管输注早产儿配方奶 5-20 ml/(kg•d))，对照组为全静脉营养组；治疗组再分为肠外营养相关胆汁淤积组(PNAC组)7例和非PNAC组78例，对照组也分为PNAC组18例和非PNAC组75例。比较两组PNAC发生率及相关因素。结果 所研究的早产儿PNAC总发生率为14.04%，其中治疗组8.24%，对照组19.35%，治疗组发病率明显下降(OR值为0.260，95%CI为0.087-0.667)。PNAC组的胎龄、出生体重均小于非PNAC组(其中胎龄30±3.2比33±4.1周，P=0.009；OR值为0.827，95%CI0.698-0.981。出生体重1450 g±450 g比1815 g±615 g，P=0.045；OR值1.001，95%CI0.999-1.002，而平均PN持续时间、PN热卡摄入量均大于非PNAC组(其中PN持续时间21.1 d±12.3 d比11.3 d±10.1 d，P=0.003；OR值为1.072，95%CI为1.032-1.112，PN热卡摄入量(302±56)kJ/(kg•d))比252±55 kJ/(kg•d)(1 kcal=4.184 kJ)，P=0.022；OR值为1.067，95%CI为1.012-1.123。结论 PNAC的发生与胎龄、低出生体重、 PN持续时间长、高热卡有关，静脉营养联合微量喂养较全静脉营养PNAC的发生率低。
【关键词】 早产儿;静脉营养;微量喂养;胆汁淤积
全静脉营养(total parenteral nutrition，TPN)，在新生儿领域临床应用多年，使早产儿、低出生体重、极低出生体重儿的存活率明显提高，但与其相关的并发症也引起了关注，其中TPN相关胆汁淤积(PN-associated cholcstasis，PNAC)是最常见、最严重的并发症，少数可发展为胆汁淤积性肝硬化、肝衰等［1］。为探讨早产儿肠外营养支持的安全性和有效性，采用静脉营养联合微量喂养，对比分析其与全静脉营养造成PNAC 的发生率及相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年8月至2010年8月两院收入NICU，符合如下条件的早产儿：①静脉营养支持≥7 d；②出生后7 d内入院；③出生体重1.5 mg/dl(25.5umol/l)，直接胆红素水平>50%，并且排除其他原因引起胆汁淤积的疾病［2］。
1.3 统计学方法 采用SPSS11.5版的统计软件在Windows操作系统下完成。其中描述性数据以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用团体t检验。与PN相关的胆汁淤积的发生有关因素分析采用Logistic回归分析法。
2 结果
2.1 治疗组与对照组PNAC资料的对比 治疗组较对照组PNAC发生率明显下降(由19.35%降为8.24%，OR值为0.260，95%CI为0.087~0.667)。
2.2 PNAC组与非PNAC 组的资料比较 结果显示两组在胎龄、出生体重、PN持续时间和PN热卡摄入量方面差异有统计学意义(见表1)。
2.3 治疗组与对照组相关资料比较 结果显示两组在PN持续时间、平均PN热卡摄入量方面差异均有统计学意义(见表2)。
2.4 进一步采用Logistic回归分析 显示胎龄、PN持续时间和PN热卡与PNAC发生密切相关(见表3)。
3 讨论
早产儿生活能力低下且并发症多，喂养困难，热量摄入不足，死亡率高。静脉营养是提高其成活率的一个重要手段，但早产儿脏器的生理功能不成熟，与其快速生长所需的高热量、高营养素摄人相矛盾，长期静脉营养易出现PNAC、出血、黄疸等并发症，其中PNAC 最常见。
据报道PNAC发生率为7%~84%［3］。PNAC相关肝脏疾病的发病机理目前尚未完全清楚，大多数学者认为是多因数引起［4］。主要因素有：①早产儿、低出生体重儿：由于其肠道黏膜屏障功能、免疫系统发育不成熟，易发生肠道细菌移位，细菌易位已被认为是应用PN期间引起肝功能异常的因素之一，可导致胆汁淤积；此外，早产儿肝脏功能不完善，摄入胆盐能力和胆盐的肠肝循环均较弱，易发生PNAC。本组资料显示PNAC发生与胎龄、低出生体重显著相关，胎龄越小、出生体重越低，越易发生PNAC，与文献报道一致［5］；②长时间禁食和(或)全静脉营养持续时间过久：禁食期间细菌滞留肠腔内，过度生长引起细菌易位，并产生内毒素，内毒素也是引起PNAC的重要因素。此外，缺乏肠道喂养，致使胆盐池枯萎、胆汁流动减少，可引起胆汁滞留，胃肠道激素释放减少。治疗组与对照组PNAC的资料对比显示：静脉营养联合微量喂养较全静脉营养PNAC的发生率明显下降；③PN高热卡配方的供给：长期肠外营养高热卡摄入，可引起肝功能损害及PNAC［3］。其原因可能为高热卡摄入，超过肝细胞代谢能力，使肝细胞内的水分、糖原、脂肪均增加，引起肝细胞肿胀、毛细胆管阻塞而引起胆汁淤积。本组资料显示：PNAC组PN热卡摄入量大于非PNAC组；④脂肪乳用量过大：早产儿肝酶发育不成熟，合成肉毒碱受限，使脂肪在肝细胞中堆积，导致肝脂肪变和胆汁淤积等病理变化；⑤感染：日本25年新生儿肠外营养应用的经验证明了感染和PNAC的发生有关［3］。高恒淼等［6］ 报道PNAC在合并感染的新生儿中较为常见。
微量喂养可调节胃肠道内分泌系统，促进胆囊收缩及胃肠激素的分泌，从而对胃肠道功能及代谢的成熟提供某种刺激，已作为特殊疗法在早产儿领域开展［7］。Lucas等［8］研究显示微量喂养12 ml/(kg•d)可显著提高肠高血糖素、胃泌素和抑胃肽的血浆浓度，而在TPN的早产儿未发现类似的激素变化。此外，微量喂养可预防胃肠系统出生后萎缩，对维持消化道结构和功能的完整性是必需的，有间接促进肠内激素分泌的作用［9］，可促进胃肠功能成熟，改善喂养耐受性。早期微量喂养不会增加NEC发生率［10］。本组微量喂养未发现NEC。
基于以上理论基础，采用静脉营养联合微量喂养，对比分析其与全静脉营养造成PNAC的发病率及相关因素。结果显示PNAC的发生与胎龄、出生体重、PN持续时间和PN热卡的摄入量显著相关，胎龄越小、出生体重越低、PN持续时间越长，PN热卡的摄入量越高，发生PNAC的危险性越大；联合微量喂养，避免了长时间禁食和(或)全静脉营养持续时间过久导致PNAC的危险因素，且可缩短PN持续时间及减少PN热卡的摄入量，可降低PN AC的发生，是完全经胃肠喂养的基础。
综上所述，为了避免早产儿PNAC的发生，建议在静脉营养的基础上，尽早肠内微量喂养(生后1 d即可，存在肠内喂养禁忌证者除外)，逐渐增加喂养量，密切观察胃肠道的耐受情况，注意PN热卡的摄入量，PN配方以251-335 kJ/(kg•d) ［60-80 kcal/(kg•d)］为宜［11］，尽量缩短PN持续时间，加强血常规、肝功能、胆红素等指标的监测，观察肤色是否暗黄、是否有淡黄或白陶土样大便，尽早发现并发症。若有严重感染、严重出血倾向、出凝血指标异常者和(或)血浆总胆红素>170umol/l(10 mg/dl)时慎用脂肪乳，血浆三酰甘油(TG)>2.26nmol/l(200 mg/dl)时暂停使用脂肪乳，尽可能降低营养支持相关并发症的发生。
参 考 文 献
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