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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方法的把握，以降低死亡率。方法 对2006~2010年收治的65例SAP进行分析。结果 65例病例中，非手术治疗45例，死亡4例；对20例急症病例行引流及清创手术，死亡3例(注：均为感染未局限者8例中3例死亡，感染局限手术者12例全部存活)。结论 合理地把握好治疗方法，明显提高救治成功率。
【关键词】 重症急性胰腺炎;感染;手术指征
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床上常见的危重急腹症之一，发病快、危险、病情复杂、并发症多、预后差，病死率可达20%～30%［1］。目前，国内外对SAP的诊断已基本一致，但在病情评估、治疗方法上仍存有争议。现将本院2006年1月至2010年10月收治的65例SAP进行总结，分析讨论SAP的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男45例，女20例，年龄15～83岁，平均49.2岁，其中40～65岁占72.7%。临床表现:突发性上腹(或全腹)剧痛、腹胀，伴有恶心、呕吐及腹膜刺激征，血、尿淀粉酶>500 U/L。本组病例临床表现、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和/或手术探查结果，均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP的临床诊断和分级标准［2］。病因:胆源性35例(53.8%)，酒精性16例(24.6%)，其他原因14例(21.6%)。
1.2 治疗方法
1.2.1 内科治疗
主要包括以下几个方面：① 实施禁食及胃肠减压；② 抑制胃酸和胰腺分泌；③进行营养支持治疗，完全肠外营养是保证营养支持的最佳途径，但根据病情尽早应用肠内营养；④补充血容量，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡；⑤ 早期、足量应用具有透过血胰屏障的抗生素；⑥ 促进肠蠕动恢复；⑦早期积极防治多器官功能不全综合征。
1.2.2 手术治疗
1.2.2.1 手术指征 SAP主要的手术指征是胰腺感染。通常坏死合并感染的时间是在2周以后，临床观察到不少患者未等病情稳定就加重升高，过分强调延期、稳定可能延误病情，导致病死率［3］，如未能把握好手术时机，就有可能导致严重的并发症或死亡。是否中转手术因根据临床表现、超声、动态CT、细菌学检查等情况来决定，尽可能避免在病情发展的高危期手术，对病程持续发展者要争取时机及早手术。总之，对SAP的治疗应强调个体化治疗方案，不应一律强求早期或晚期手术。主张先对各重要脏器功能进行支持，度过反应期［4］，再根据病情发展决定手术时机。应做到正确地把握SAP的外科手术时机，合理地选择外科手术方式。
1.2.2.2 手术方式的选择 ①纤维十二指肠镜或腹腔镜。对机体创伤小，手术后恢复快，可清除坏死病灶，降低腹腔及腹膜后压力，在胰周准确放置引流，利于手术后灌洗，对胆源性SAP是最佳处理方式之一。对4例胆源性SAP行腹腔镜胆囊切除术，术后无一例死亡;②剖腹探查。以简化手术为原则，目的是减压、引流、清除坏死组织及解决胆道梗阻。我们对6例脏器功能呈进行性加重的暴发性急性胰腺炎，进行早期手术引流；对4例在治疗中出现坏死感染的患者进行坏死组织清除及小网膜引流灌洗术，都取得良好效果;③CT或超声引导下经皮穿刺置管引流。本组病例中有3例行经皮穿刺置管引流，创伤小、安全有效。亦取得良好效果。
2 结果
本组非手术治疗45例，死亡4例;手术治疗20例，死亡3例。术后并发肺部感染2例，胃肠瘘1例，胰周残余脓肿2例，胰瘘、粘连性肠梗阻、切口感染各2例，消化道出血、切口裂开各1例。死亡的原因主要是：患者年龄较大，或错过最佳治疗时机，导致胰腺坏死继发感染并发感染性休克，多器官功能衰竭。
3 讨论
强调SAP治疗方法把握的重要性。随着治疗观念的更新、治疗技术的发展及治疗胰腺炎新的、好的药品的问世，大部分SAP患者经非手术治疗均获得成功，但一部分较重患者由于过度依赖非手术治疗，导致那些需要手术的病例失去治愈机会［5］。还得说明：完全试图通过外科手术彻底根治病变也是不现实的，甚至适得其反。因为自发病开始，SAP就应被视为一种全身性而非局部性疾病。在Branum等［6］报道的50例SAP患者中，48%的患者经2～13次手术治疗，最长监护时间119 d，最长住院时间124 d。所以，理想的疗效来自对个体化方案和综合治疗的深入理解，把握好内科治疗的尺度及外科干预的时机、指征、方式是治疗SAP的关键。
参 考 文 献
［1］ Appelros S， Lindgren S， Borgstrom A. Short and long term outcome of severe acute pancreatitis. Eur J Surg，2001，167(4):281-286.
［2］ 中华医学会外会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案).中华外科杂志，1997，35(12):773-775.
［3］ 黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等.胆源性急性胰腺炎216例诊治分析.中国实用外科杂志，2006，26(11)：866-867.
［4］ 王代宏，郑朝新，王芳元，等.重症急性胰腺炎外科干预方案的探讨.咸宁学院学报(医学版)，2007，21(2)：116-118.
［5］ 张太平，赵玉沛，王莉.第七届胰腺外科学术研讨会纪要.中华外科杂志，1999，37(3)：149.
［6］ Branum G，Galloway J，Hirchowitz W，et al.Pancreatic necrosis:results of necrosectomy，packing，and ultimate closure over drains.Ann Surg，1998，227:870-877.
