【www.zhangdahai.com--专题心得体会】
[摘要] 目的:观察中心静脉导管胸腔置管在治疗恶性胸腔积液中的临床疗效。方法:62例恶性胸腔积液患者在B超定位下行中心静脉导管胸腔置管持续引流,并进行药物灌注。结果:中心静脉导管胸腔置管治疗恶性胸腔积液62例,有效率为91.94%,KPS评分20~30分。结论:中心静脉导管置管结合药物灌注治疗恶性胸腔积液控制效果好,且微创安全、易于护理,值得临床推广使用。
[关键词] 中心静脉导管;恶性胸腔积液;胸腔置管持续引流;药物灌注
[中图分类号] R540.4+6 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-134-01
恶性胸腔积液是一种常见的肿瘤并发症,46%~64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致。约50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液,有效控制和消除胸腔积液不仅可以改善患者的症状,而且能提高其生存质量,也为其他治疗赢得了时间。现将本院2005~2008年62例恶性胸腔积液患者采用中心静脉导管胸腔置管持续闭式引流并结合药物灌注治疗,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者62 例均有术后病理报告或活检病理或胸片细胞学证实,首次发现胸腔积液无化疗禁忌证,KPS评分≥50分。其中,男性42例,女性20例,年龄22~78岁,平均56岁,原发肺癌39例,乳腺癌10例,淋巴癌4例,食管癌5例,胃癌3例,卵巢癌1例。大量胸腔积液36例,中等量积液26例。单侧胸腔积液37例,双侧胸腔积液25例。
1.2 材料
中心静脉导管穿刺包(一次性无菌中心静脉导管,规格单腔V330 T高德国GERMANY.B,BRAUN MELSUNGEN AG)1个,静脉延长管1个,引流袋1个。
1.3 方法
①B超定位穿刺点,确定部位、深度及角度。穿刺点尽量偏低以免胸腔积液引流不尽。②常规消毒铺洞巾,局部麻醉后用中心静脉导管穿刺包中穿刺针穿刺,回抽有胸腔积液后置入导丝,扩皮管适当扩张皮肤及皮下组织,在导丝引导下置入中心静脉导管于胸腔内10~15 cm,然后退出导丝,在退出导丝过程中注意夹闭导管,以免空气进入胸腔,连接静脉延长管及引流袋,观察胸腔积液引流通畅后在穿刺点用碘伏消毒,用手术贴膜覆盖固定导管。最后调节开关控制引流速度,持续均匀引流。持续1～5 d到无胸腔积液流出后复查B超证实无胸腔积液,将香菇多糖3 mg、干扰素300～600 mg分别溶于20 ml 0.9% NaCl溶液中,由引流管注入并用0.9% NaCl溶液冲管后封闭引流管,嘱患者频繁交换体位以利药物与胸膜充分接触,24～48 h后开放导管持续引流,如此重复2～4次,同时配合全身静脉化疗。在间断引流期间可拆除延长管,并在中心静脉导管上安装肝素帽,以便患者自由活动。患者胸腔积液有包裹分隔时可多根中心静脉导管置管持续引流。
1.4 疗效评价
参照WHO的标准,①完全缓解(CR):胸腔积液消失,症状缓解并至少持续4周以上;②部分缓解(PR):胸腔积液减少50%以上,症状缓解并持续4周以上;③稳定(SD):胸腔积液减少小于50%,无增加趋势,症状部分缓解;④无效(NC):胸腔积液无减少或增加。有效率为CR+PR。生存质量评价以治疗前后KPS评分变化作为主要依据,KPS评分升高10分视为改善,KPS评分标准参照WHO评分标准。
2 结果
2.1 疗效观察
本组62例患者中CR 31例,PR 26例,有效率为91.94%,KPS评分平均提高20~30分。
2.2 毒副反应
肺损伤、气胸形成率为0%(0/62),导管阻塞率为38.7%(24/62),胸腔感染率为0%(0/62),穿刺点红肿发生率为14.5%(9/62),引流导管脱出率为0%(0/62),穿刺点瘘道形成率为0%(0/62),穿刺部位肿瘤种植率为1.6%(1/62),引流胸腔积液或胸腔注药或胸痛发生率为1.6%(1/62),药物不良反应表现为乏力、头昏、发热、恶心、呕吐等症状,症状轻、时间短,不影响治疗。
3 讨论
恶性胸腔积液是一种晚期癌症的常见并发症,治疗的目的主要为缓解症状,延长生命,提高生存质量[1]。目前多采用引流胸腔积液后胸腔内注射化疗药物及免疫调节剂行胸腔内局部化疗结合全身静脉化疗。本组主要采用胸腔注射免疫调节剂,免疫调节剂对于内皮细胞具有特殊作用,能抑制内皮细胞增长[2]。传统的胸腔穿刺存在反复穿刺,患者痛苦大,不易接受,且治疗效果不佳的缺点。外科手术胸腔闭式引流创伤大,并发症多。利用中心静脉导管胸腔置管闭式引流操作简单、方便、安全,引流效果好,易于多次灌注药物,易于护理,不影响患者活动、睡眠,创伤易愈合,不易发生针道种植转移,不良反应少,患者均能耐受。
综上所述,中心静脉导管胸腔置管闭式引流结合胸腔灌注免疫调节剂治疗恶性胸腔积液,控制效果好,且微创安全,易于护理,值得临床推广使用。
[参考文献]
[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:92-93.
[2]孙燕,周际昌.临床肿瘤内科手册[M].4版.北京:人民卫生出版社,2003:621.
(收稿日期:2010-02-01)
