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他,敢于冲破医院按项目收费的旧有模式,引入循证医学原理和临床路径管理模式,实施以临床路径管理为主体内容的病种付费方式改革措施,面向全国率先推出128个病种的限价收费和临床路径管理;他,被誉为“让群众看得起病的院长”;几年来,他所领导的医院先后被授予“全国首批百姓放心示范医院”、“全国卫生系统先进集体”、“全国精神文明建设先进单位”等荣誉称号;全国相继有2 200余家医院、卫生主管部门、社会保障部门领导和各级人大代表、政协委员前往该院参观考察。他,就是全国人大代表、山东省济宁医学院党委书记、济宁医学院附属医院院长武广华。
在今年的全国“两会”上,武广华院长带来了以单病种限价和按病种付费为突破口,解决群众“看病难”、“看病贵”和“以药养医”问题的建议。记者就此话题对武广华院长进行了专访。武广华院长在接受采访时说,他希望这项措施能够在全国得以推广,让更多的群众看得起病。
按项目收费致医疗费用“虚高”
济宁医学院附属医院(以下简称“济医附院”)地处鲁西南地区,服务对象大多是来自县、区农村的患者,“因病致贫”、“因病返贫”的现象屡有发生。
2003年上半年的一天,一位老乡拿着一个结账单找到武广华院长,说一个亲戚是20多岁的小伙子,平时身体很好,只是突然得了阑尾炎,来到济医附院做手术。邻床的患者也是阑尾炎,两人病情、年龄差不多,身体状况也差不多,但是花的医疗费却相差了好几倍。邻床只花1 000元钱就出院了,这个小伙子却花了将近5 000元。武广华院长将这两份病历调出来,发现费用不同的主要原因是在药物使用上有较大区别。一位患者用药及其治疗非常规范,另一位患者却被滥用药物,抗生素使用达4种之多,出院当天还在输液,诊疗随意性太强。此事深深地触动了武广华,于是他在院内做了一次详细调查,对具体的病历进行分析,从患者入院到出院,对其医嘱、用药、检查等请专家会诊,检查其中有没有不该用的药,做没做不必要的检查。
通过调研,武广华发现,院里确实存在着一些管理混乱的问题。他认真分析了“看病难”、“看病贵”问题形成的多方面原因,发现现行医疗机构按项目收费本身也是刺激医疗单位向患者提供更多的不合理的服务项目,导致一些过度治疗和医疗资源浪费现象的主要诱因之一,从而引发了医疗费用的“虚高”,并滋生了医疗行业存在一些诸如“过度检查”、“过度用药”、“药品耗材回扣”等不正之风。
武广华决心改变这种现状!他和医院领导班子经过认真分析、调研后,最终决定借鉴国际上先进的病种付费模式,以开展临床路径管理和病种限价为突破口,探索解决群众“看病贵”、“看病难”问题的新办法,并以此举推动全院各项工作的改革和发展。
武广华坦陈,医院在开始考虑实行单病种限价时,曾有过三个方面的担心:一是担心医院的收入下降;二是担心医疗技术人员抵触;三是担心其他同行说长道短。为了切实扫除思想障碍,他们组织力量进行了长时间、大量的调查研究:一是对患者和患者家庭多方调查和走访,认识到“限价”是人民群众的一致呼声,是合民心、顺民意的善举;二是对药品和医疗器械的购销渠道进行调查分析,认识到必须从源头上挤干“虚高”水分,“限价”是纠正行业不正之风的治本之策;三是对医院医疗工作的各个环节进行研究分析,认识到“限价”不是主观臆想,而是可以“有所为”的。
组织准备和病种的选择
很快,该院出台了具有病种付费性质的单病种最高限价医疗实施方案,即单病种限价(打包)。武广华院长解释说,单病种限价指的是一个患者治疗某种疾病从入院到出院整个治疗过程全部费用总和的一个限度,这个限度任何人不得突破。因为有了费用的最高上限,使之有了按病种付费的概念,这对于传统的按项目收费模式是一个根本性的改革。
实行临床路径管理和病种限价收费,涉及到整个医疗流程的各个环节,同时涉及到成本核算、内部管理、质量控制及内部利益分配等诸多方面,是一项比较复杂的系统工程。该院首先进行了周密的策划组织,成立了以院长为组长的按病种付费领导小组,下设由医务、护理、财务经管、审计、感染办、党办、院办等部门参加的病种付费办公室,各部门相互沟通、协调一致,实现无缝隙衔接。
武广华向大家明确了实施临床路径的目的:寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式;缩短患者住院天数;将诊疗、护理标准化;可确定病种的标准住院天数和检查项目;提高服务质量和患者满意度;协调各部门通过临床路径保持一致性工作,提高工作效率,减少不必要的重复性工作和浪费,降低医疗成本和住院费用。
接下来,医院结合山东省卫生厅颁布的《诊疗护理常规》,组织临床专家选择具有代表性的多发性常见病种。武广华介绍说,医院在具体操作中,病种选择遵循了以下几项原则:一是常见病、多发病;二是没有其他并发症、合并症的单纯性疾病;三是有比较明确的诊疗规范和治愈标准;四是治疗处置差异小;五是病情容易控制,疗效确切;六是成本易于核算。
“需要注意的是,病种的选择是一个循序渐进的过程,切不可一次选很多或一次全部选出来。”武广华说,我院通过试行并进行检测,找出存在的问题,加以修改,逐步制定出了一个相对完善、合理,并切实可行的具体实施方案,再由点到面逐步推进。2003年年底,济医附院首先选择了收治大病较集中的心脏外科,进行4种先天性心脏病治疗的试点工作,获得成功后总结经验。2004年年初推出第一批69个限价病种实施临床路径管理,到2005年扩大到128个限价病种。
制定科学的临床路径
病种限价收费的关键环节是临床路径的制定和实施,临床路径(clinical pathway, CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的、能够被大部分患者所接受的医护计划。科学的临床路径既能降低单病种平均住院日和医疗费用,又能达到预期治疗效果的诊疗标准,逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准,又能节约资源的医疗护理标准化模式。该院对3年的上万份住院病历进行全面总结分析,以循证医学为依据,科学合理地确定筛选出单病种的临床路径,对于确保此项工作的顺利实施,起到了至关重要的作用。
武广华介绍说,实施临床路径一般要经历准备阶段、制定路径、实施路径、监测与评估、改进完善路径几个阶段。其中,在制定临床路径阶段:针对入选病种,收集相关资料,包括该病种在本院的住院患者所占比例、平均住院时间、医疗费用、治疗护理、检查、化验、用药相关疾病、并发症、预后情况等相关信息,并运用循证医学理念检索国内外该病种治疗、护理、检查、用药的最新进展情况。监测与评估临床路径:临床路径实施一段时间后,定期收集资料,进行分析评估:①通过执行医师、护士了解实施过程中的问题与困难,并分析原因,制定改进措施。②收集住院天数、医疗费用、患者的平均住院费用、治愈率、感染率、患者或家属的满意度、工作人员的满意度、资源的使用、患者的并发症发生率、患者再住院率等评估指标资料进行分析,对临床路径的合理性、有效性、科学性进行论证。改进与完善临床路径:根据临床路径监测与评估得出的结论,对路径进行不断改进。临床路径的监督评估阶段与改进阶段应定期进行,不断循环;同时结合国内外最新进展与本院实际,及时修改、补充和完善临床路径,使之更加科学、规范、合理。
谈及这些,武广华举了个例子:该院2007年开始探索包括2型糖尿病等复杂的内科疾病的临床路径及按病种付费,全面实施临床路径,建立病种质量控制体系。在2008年卫生部开展的“医院管理年活动”中,首次正式向全国推出“髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、脑卒中、缺血性脑梗死”6个病种的质量控制指标。此时,该院已在128个病种的临床路径的基础上,对包括上述6种疾病及2型糖尿病等在内的30个常见病、复杂病建立并实施了临床路径,增加了病种质量控制指标,制定了病种实施环节和管理过程的质控要点。“这是临床路径从重视‘费用控制’到‘重视诊疗护理规范’管理理念的深化,确保了患者在正确的时间、正确的地点,得到正确的诊疗服务,实现了临床路径管理患者医疗质量‘零投诉’的目标。”武广华说。
单病种限价需要政策支持
济医附院自2003年开始积极探索并实践单病种限价,已先后推出了128个病种的单病种限价,占现有常见多发病种的70%,截至2009年年底,医院共收治限价患者30 010例。武广华说:“说实话,我们在实施了单病种付费后发现,并不是医院的利润空间被挤压了,而是医疗费用的总额被压低了。其实那些乱用药的部分,并不能给医院带来高利润,而且对治病也没有太大的帮助。这其中的利益都被流通环节或者医务人员拿回扣等中间环节赚取了,医院并没有得到好处。有些医院只看到收入多高,不重视利润,而我们推行单病种付费制度后,利润反而更高了;也就是说,医院要合理地挣钱,赚取阳光下的利润。”
“我认为单病种限价是符合中国国情的一种医院付费方式,是改善和解决当前我国医疗卫生行业一系列难题的改革之举、治本之策。”当记者问及实施单病种限价的体会,武广华表示,6年的实践使他深刻认识到,单病种限价并不是单纯的降价行为,而是转变管理和服务理念,规范医疗行为,提高医疗质量,节约医疗卫生服务资源,降低药品收入,改变医院收入结构的最为有效的改革措施。因此,武广华建议在全国推行单病种限价和按病种付费,以解决群众“看病难”、“看病贵”和“以药养医”问题。他在今年“两会”的议案中提出了两条建议,一是出台有关推行按病种或单病种付费的政策。目前我国沿用至今的是按项目计费,即医院依据物价和卫生行政主管部门联合制定的收费标准,累加诊疗过程服务项目与患者结算。武广华的愿望是在全国各类医院全面推行按病种付费这一成功经验,因而他提请国家卫生部依据病种付费的原理制定专门的政策规定,报请国务院审定后下发全国执行。二是建立严格的监督保障机制。武广华建议国家卫生、财政、物价、药检等政府主管部门,既要明确各自的职责,又要相互协作、密切配合,形成贯彻落实单病种限价政策的监督保障机制。卫生部门负责相关政策的贯彻落实,物价部门负责医疗价格的制定监督,财政部门负责财务核算制度的调整健全,药检部门负责药品的质量管理……各部门要各司其责,相互协调,确保这项利国利民政策的顺利贯彻实施。
