【www.zhangdahai.com--专题心得体会】
[摘要] 目的：对原发性脑干损伤的死亡及预后进行分析。方法：对100例单纯原发性脑干损伤病例进行总结分析。结果：死亡原因主要取决于脑干损伤的程度和范围，脑干横断性损伤或范围较广的损伤，为早期死亡的原因，严重并发症为中晚期死亡原因。死亡与体征的关系分析表明，伤后双侧瞳孔散大，血压下降的患者中，死亡率均在90%以上，伤后出现肢体强直痉挛的患者死亡率为70%。死亡与年龄段分布表明随着年龄增大，死亡率随之增高。结论：原发性脑干损伤的后果严重，对于年轻人要重视并发症的防治，这也是提高生存率，减少伤残率的关键。
[关键词] 脑干损伤；死亡原因；预后
[中图分类号] R742 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（c）-029-02
Primary brainstem injury death affect prognosis of clinical research analysis
WANG Jianrong
(Department of Neurological Surger, the People′s Hospital of Xichang City, Sichuan Province, Xichang 615000, China)
[Abstract] Objective: To primary brain stem injury of death and prognostic analyzed. Methods: 100 patients with simple cases of primary brain stem injury analyzed. Results: The causes of death depends on the extent and scope of brain stem injury, brain stem transection injury or damage to a wide range, for the cause of early death, serious complications in the late cause of death. Relationship between death and signs that, after injury, bilateral mydriasis, blood pressure cases, the mortality rates were above 90%, limb rigidity spasm occurs after injury mortality rate was 70% of the cases. Age distribution of death and that increases with age, mortality rate along with it. Conclusion: The severe consequences of primary brain stem injury, for young people, should pay attention to the prevention of complications, which is to improve survival and reduce disability rates of the key.
[Key words] Brain stem injury; Death; Prognosis
原发性脑干损伤与颅底、颞底脑挫裂伤或颅内出血同时伴发，头颅CT常无明显征象，而临床医师在乎是否有手术指征，准确诊断和正确治疗显得十分重要。笔者对本院1996年8月～2010年10月开展120急救以来住院治疗的100例原发性脑干损伤患者的临床资料加以分析，探讨影响原发性脑干损伤死亡原因及预后，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 年龄年龄最小1个月，最大89岁，其自然分成几个年龄段，其中：①1个月～3岁为10例；②20～40岁为50例；③45～89岁为40例。
1.1.2 性别本组100例患者中，男性70例，女性30例。
1.1.3 受伤原因①车辆肇事伤60例；②高空坠落伤20例；③跌伤5例；④打击伤15例。
1.1.4 伤后主要体征本组100例患者全部原发昏迷，瞳孔多变（双侧散大，一侧散大，多变化，双侧缩小），呼吸异常80例，血压下降40例，高热100例，肢体抽搐强制痉挛25例。
1.2 诊断标准
单纯原发性脑干损伤应是颅脑外伤后立即出现脑干损伤症状，经过头颅CT检查后未发现颅内血肿和除脑干区外其他部位脑组织未有明显挫裂伤。同时亦不存在全身其他部位各个脏器有明显损伤的病例。实践中，脑干损伤常同时合并其他严重损伤，亦是造成死亡因素之一，为了较正确地分析，故本组只选择了单纯原发性脑干损伤病例作为分析对象。
1.3 治疗原则
1.3.1 急诊手术施行手术治疗的指征为：①开放性颅脑外伤。②有明显颅内血肿占位，血肿量幕上＞30 ml，幕下＞15 ml。③广泛或局限性脑挫伤致重度脑水肿，CT显示脑中线移位＞5 mm，脑干、环池不清，或脑疝危象者，本组有58例急诊行开颅血肿清除去大骨瓣减压术。
1.3.2 非手术治疗 本组有42例患者。①一般治疗：保持呼吸道通畅。意识障碍严重及早行气管切开术，及时清除呼吸道分泌物，控制肺部感染，必要时做多次肺灌洗。亚低温及冬眠疗法，外加冰块降温，控制患者高热、躁动及抽搐发作。②药物治疗：一般用20%甘露醇、呋塞米和20%人血白蛋白加强脱水；伤后24 h内使用尼莫地平预防脑血管痉挛，合并肺挫伤患者适当应用激素，抗生素预防肺部感染；入院即用西咪替丁或奥美拉唑防治消化道应激性溃疡出血；适当应用神经营养药物。③支持疗法：伤后1 d内给予早期留置胃管，观察有无应激溃疡，管喂药物及流质，降低静脉用药成本。④每日监测电解质，指导治疗。
1.3.3 恢复期治疗针灸治疗使肢体被动、主动锻炼，言语、音乐、看图识字、书写等全方位刺激，开发大脑新功能区，因大脑有可塑性、可开发性。
2 结果
２.1 死亡病例分析
２.1.1 伤后死亡时间①24 h内死亡31例；②1周死亡10例；③2周死亡1例；④3周内死亡2例；⑤3周以上死亡1例。
2.1.2 死亡与年龄段分布见表l。
2.1.3 死亡与主要体征的关系见表2。
2.2 预后
2.2.1 出现的主要并发症①脑脊液漏65例；②消化道出血85例；③肺炎100例；⑤肾功能衰竭21例。
2.2.2 治疗结果①死亡45例；②植物生存10例；③重残24例；④轻残25例。
3 讨论
如果原发性脑干损伤是不可选择，那么如何减少脑干进一步损害就是神经外科医师为之奋斗的目标，并发症的处理至关重要[1]。目前原发性脑干损伤的治疗以心脑同治、降低代谢、稳定脑细胞、促进康复为突破性进展。急性期采用呼吸道管理、吸氧，降低呼吸中枢受损引起的低氧血症，改善并保证脑及重要器官供氧；改善颅内空间急诊行手术清除血肿去骨瓣减压、后颅窝减压术治疗；减少脑组织容积（脱水、放脑脊液）、抗感染、抗凝防栓塞、预防消化道出血及减少神经细胞再次损伤（钙通道抑制）；维持生命体征平稳，纠正水电解质代谢紊乱（低钠、低钾等）；结合针灸、理疗、中药及等辅助治疗措施。本组单纯原发性脑干损伤共100例，其中死亡45例，死亡率为45%。轻残人数为25例，占25%。如果原发性脑干损伤再合并其他严重损伤死亡率就会更高。从本组资料可以看出死亡原因主要取决于伤时脑干原发损伤的程度和范围，横断性损害一般伤后短时间内即死亡[2-3]，本组24 h内死亡31例，占69%；周边性损害，如无继发性损害造成脑干功能衰竭，可以挽救生命。但并发症决定预后[4-5]。本组因并发症后期死亡14例，占30%，主要为顽固严重应激溃疡出血。双侧瞳孔散大、生命体征不稳及年龄决定预后。从残废与体征关系分析看出，双侧瞳孔散大及血压下降的病例死亡率均在90%以上。肢体强制痉挛25例中死亡17例，死亡率为69.00%。双侧瞳孔散大，呼吸异常，血压下降，肢体强制痉挛，死亡率为100%。死亡与年龄段分布提示，随着年龄的增大，基础疾病多，死亡率也增高。这主要是年龄小其恢复能力强，并发症少的原因。综上所述，笔者认为对原发性脑干损伤的后果应有充分的认识，对老年人需与家属讲明预后，早作决断，以免对医疗后果不满而产生纠纷，对于年轻人，重视并发症的防治，以提高生存率，减少伤残率[6-7]。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:5-9,98-100,429-4312.
[2]史玉泉.实用神经病学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,1994:260-263．
[3]王国良.脑干内血肿[J].国外医学:神经外科分册,1988,15(2):724.
[4]黎鳌.现代创伤学[M].北京:人民卫生出版社出版,1998: 626-627,650-651,1205-1225.
[5]周良辅.现代神经外科[M].上海:复旦大学出版社,上海科技大学出版社,2001:228-296.
[6]Juvela S.Heiskanen O,Poranen A,et al.The treatment of spontane-ous intracerebral hemorrhage.A prospective randomized trial of sur-gieal and conservative treatment[J].J Neurosurg,1989,70:755-758.
[7]Kaneko M,Tanaka L,Shimada T,et a1.Long-term evaluation of ul-tra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases[J].J Neurosurg,1983,58:838-842.
（收稿日期：2010-12-08）
