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关键词：《医门揽要》；脾胃病；诊治规律；探讨 中图分类号：R256．3 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2008)01-0056-02
《医门揽要》是附于《滇南本草》之后的一部有重要价值的医药学著作，是关于常见病证的中医诊治纲要和宝典。对此书，前人曾作过高度评价：“其间辨药性之周详，明脉理之精微，审见证之确切，附汤方之合宜，种种悉备，有益济世，莫可名言。”多数学者倾向于认为此书乃明代著名医药学家兰茂的又一医药学著作。其著述简明扼要，示人以诊治常见病证的规矩和准绳，体现了作者丰富的学术思想及诊疗经验。因其具有实用便捷的特点，故在临床实践中对后学者就常见病证诊治的具体运用方面，能够发挥重要的指导作用。本文仅从《医门揽要》对脾胃病证的诊治规律方面进行初步分析与总结，以阐示其特色。
1 脾胃调养，医家王道
从《医门揽要》的论述及对疾病诊治规律看，兰公对李东垣重视脾胃的学术思想非常推崇，有深刻的理解和准确的把握，并且以此为医者之首要任务。李东垣“内伤脾胃，百病由生”，以脾胃为五脏根本的观点，引发后人“善治脾胃者，即可以安五脏”的论断。后世对脾胃的认识概括为人体后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽。脾胃功能强健，气血生化有源，则五脏六腑、四肢百骸、筋肉皮毛皆得其养。本书指出：“盖脾胃强盛则饮食消化，而津液生生不息矣。故古人云：调养脾胃，乃医家王道。”将脾胃调养视为医者诊治疾病的第一要务。笔者认为，脾胃在生理、病理、治疗以及养生、防病多个方面都为历代医家所重视，对脾胃病证的诊治因此也得到不断的丰富与发展，从而达到比较完善的程度。《医门揽要》在对脾胃病证的诊治方面可谓既系统地继承了前贤的学术思想，又从诊治病证的角度将其理论认识提到一个重要的高度加以强调，以引起医者的重视。
2 辨证挈要，遣方用药
《医门揽要》一书中论及的脾胃病证多种多样，主要有胃脘疼、反胃、吞酸、不思食、食不消化、呃逆、呕哕、恶心、吐血、腹满、腹疼、热痢、寒痢、泄泻、霍乱吐泻、大便不利、大便秘结、便血、脱肛等。兰公对脾胃病证的发生机理的认识，除辨外感内伤，饮食劳逸，情志失调，还强调应结合今人体质以及节令气候等多方面的因素，综合分析以得出结论。调养脾胃常用的方剂也包括多种类型，主要有益气补脾之香砂六君汤、四君汤、温中散寒之理中汤、健脾养心之归脾汤、益气升阳之补中益气汤、十味补中汤、燥湿行气之平胃散、益气建中之十四味建中汤、泻热除实之大承气汤、通幽汤等。
笔者通过对《医门揽要》中补中汤加减所治的病证范围进行分析，总结出2个要点，其一是用于治疗脾胃虚弱所致胃肠方面及中气下陷等病证，如大便不利、脱肛、便血、呃逆、吞酸等；其二是用于治疗其他病证，如咳嗽、耳鸣、久疟不止、腰疼、四肢疼、内伤伤风、头痛、遗溺、脚心生疮等。后一类证候表面上似乎与脾胃的病理变化无直接联系，但从病症的本质及伴见症进行综合分析，仍然是由脾胃不足所致。此时的咳嗽当属脾胃虚弱不能化生气血以养肺，使肺气虚失于宣降而致；耳鸣产生的病机应为脾胃气虚，使清气不升，浊阴阻塞于耳所致；久疟不愈必然伤及机体脾胃中气，中气亏虚又是疟疾经久不愈的重要缘由；由于脾胃气虚湿盛使气滞不畅可导致腰痛以及四肢疼而无力；内伤伤风的病证根源就在于自身中气不足进而感受外邪；中气虚弱，头脑失养则见头空痛，劳累则头痛加重；因脾虚气陷，不能固摄，既可见脱肛，也可见遗尿；脾胃气虚，生湿蕴热，下注于足而致脚心生疮。无论是脾胃本身的证候表现，还是其他证情表现，综合看本方所治病症的病机，皆属中气虚所致，正好印证了兰公在总论阐述时，将人身疾病归为3类，“中气虚以补中汤投之”的指导原则和思想。其他脾胃病证常用方药如香砂六君汤加减、理中汤加减运用同样具有如此辨证的特点。对于以其他脏腑病理变化为主兼有脾胃的症情，则采取以治主要病证为重兼治脾胃证情为基本原则。如“五更作泻者，名日肾泻，治法用四神汤加补脾之剂治之。”这充分说明抓住病证关键在辨证论治中的重要性。
3 药疗为主，食疗相助
兰公在四诊总论之望气色中提出：“望之而面色黄，脾土弱也，其脉两关与右尺俱迟缓，治法宜用香砂六君汤加苡仁治之，或十味补中汤之类治之。再多食健脾之饮食更妙。”在《滇南本草》中也有很多用于调养脾胃的药物亦为食物的记载。如“鲫鱼，味甘。作羹食，治胃弱而补中”，“田螺，止呕吐、恶心、反胃”，“羊肉，开胃健脾”。正如《金匮要略》所言“五脏病各有所得者愈”之意。由此可见，食疗也是兰茂强调脾胃病证治疗需要重视的途径之一。药疗辅助以食疗，二者相得益彰，使疗效更为显著。
4 详审明辨，正确处治
兰公明确认识到“古人四诊并用，所以知病之真，而治之无差。”故开卷即提出诊病当“四诊并用”、“以细审其病情，若粗忽而妄投一药，悔不可及矣”。要求医生诊病时对患者的素习、性情也应作全面的把握。如他对胃脘疼的寒热辨证非常细致慎重，认为“胃脘疼由人好食酸冷，又兼气性不平者，多有此症。”将此病分为胃气寒、胃火盛两类。初以舌之白、红和喜按、拒按辨其寒热，为使辨证准确，再以患者喜饮水之冷、烫以及饮水后是否痛减为依据，切实把握证情之寒热，充分体现其审证之小心谨慎，使正确处方用药得到了保证。
5 师古不泥，开拓发展
《医门揽要》著述充分体现继承前人辨证论治思想原则，同时还结合自身经验，兰公对前人不当的认识作删繁就简的修正、补充、发展、完善。从以下论述，即可窥见一斑。如将大便秘结归纳为阴结、阳结两类。他指出“治阳虚而结者，但宜其火而阴凝自化。治阴虚而结者，则壮其水而泾渭自通。……若老人及产后便结，大都由血燥、血虚，治此者，无他虚者，补之。燥者，润之而已。”并附治脉缓舌淡苔白，寒秘之附子理中汤；治脉洪舌红苔黄，火结之平胃散、通幽汤；治老人、虚人便秘不可下之五子方(桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、松子仁)；治虚结不能服大黄之加剂润肠丸(麻仁、郁李仁、秦归、陈皮、枳壳)，以及养血润肠丸(生地、熟地、秦归、桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、陈皮、红花)；最后强调“秘盛者，加大黄、枳壳，寒盛者加附子”。如诊治泄泻之要点为证分虚实。“虚泻之脉，右关尺数缓，舌苔白，治法宜补、宜提，如理中汤、羌防建中汤、香砂六君汤、独参汤、或十全大补汤加剂治之。如补提不住，此乃元气大伤之症，宜用烧脐方治之。再用四君汤加山药、泽泻、肉蔻，焙，研末，调白糖服。否则，泻至十日，必不能复救矣。”“实泻之脉，右关尺数疾，舌苔黄，泻时肚疼。”病情由旧食停聚，新食不化，新旧相搏，强调“攻旧食，切不可用温补之剂。如大承气汤、通幽汤、平胃散加剂之类治之。盖旧食去，而泻自止矣。”“古人以寒痢为白痢，以红痢为热痢。其说不可拘执。总以脉之虚实之分之。脉虚者，不论红白，俱为寒症。脉实不论红白，俱为热症。……谚云：痢无补法，只有下法。又云：通则不痛，痛则不通。此说非也。总以人之虚实分之。虚者补之，实者宜下。学者记之!记之!”兰公明确指出泄泻与痢疾辨证均以虚实为关键，统领寒热，作为一般规律加以把握，对“痢无补法，只有下法”的错误认识进行矫正，告诫后学者牢记“虚者补之，实者泻之”之古训，也显示出兰公的临床经验之丰富，他不仅通晓医理，且方药运用自如，得心应手。
通过对《医门揽要》中脾胃病证的诊治规律探讨，从中体现了脾胃调养，医家王道；辨证挈要，遣方用药；药疗为主，食疗相助；详审明辨，正确处治；师古不泥，开拓发展等规律特色。可以看出本书的对临床常见病证的诊治有着重要的实用价值，值得继续进行深入细致的研究，使其精华能为更多的医者所掌握，从而为人类的健康事业作出积极的贡献。
