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【关键词】 腰骶部；筋膜；脂肪疝 作者单位：132619 吉林省舒兰市法特镇中心卫生院 腰骶部筋膜脂肪疝,是引起下腰痛的常见病因之一，由于临床上对本病的认识不足，所以常被漏诊、误诊，甚至被当作腰椎间盘突出或腰椎狭窄症等行手术治疗，给患者带来了极大痛苦。我们认为有必要加深对腰骶部筋膜脂肪疝的认识，我院自2007年3月至2009年10月对腰骶部筋膜脂肪疝患者采用手术治疗效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2007年3月至2009年10月间，本院门诊和病房诊断为腰骶部筋膜脂肪疝的30例患者中，男5例，女25例，男女比例为1：5，年龄25～55岁，平均为45岁，单侧26例，双侧4例，30例患者均有腰骶部痛性结节，单纯性下腰痛者8例，下腰痛伴患侧臀部及大粗隆放散痛者19例，下腰痛放散至患侧臀部及大腿后外侧者3例，本组均无神经系统阳性体征。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 适应证：封闭无效或症状体征消失后6个月内复发，并能耐受手术者，行手术治疗。手术方法：患者俯卧位，以腰骶部痛性结节集中处为中心做一横切口，长约3～6 cm且活动度较大者，先经皮交叉穿细针定位，然后采用1%普鲁卡因（批号：13022035二0八医院制剂室）100 ml+0.5%布比卡因（批号31022839 上海和丰制药）75 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至200 ml配成局麻药，局麻生效后，切开皮肤、皮下组织，将皮下组织向两侧拉开，显露疝出的脂肪组织包快，如为有蒂型脂肪疝则先顺筋膜纤维方向扩大疝孔，将肿物和与蒂部相连的筋膜下脂肪组织尽量广泛切除，彻底止血，清点敷料、器械无误后，在无张力下重叠缝合筋膜，采用7号可吸收线连续缝合方法，皮肤、皮下组织采用1号丝线间断缝合，皮下放置负压引流管（24 h）；对于无蒂型脂肪疝，如果广泛切除疝出的脂肪组织及腰下三角内脂肪组织后，能在无张力下重叠缝合筋膜的，疝口处理同有蒂型脂肪疝；如果筋膜缺损大，勉强缝合后局部张力较大，复发可能将增大。可扩大疝孔不予缝合（本文有2例），彻底止血，放置橡皮负压引流管（24 h），清点敷料、器械无误后，缝合皮下组织及皮肤。无菌敷料加压包扎。切除的肿物行病理切片HE染色。
1.2.2 术后护理 患者术后平卧24 h后，可适当翻身，继续卧床1周后，戴腰围下床活动。2～3周后可戴腰围自由活动，但要注意避免外伤，8周酌情去腰围，功能练习。
1.3 研究方法
1.3.1 计算本组资料的单纯损伤（外伤或劳损）、单纯肥胖症、损伤+肥胖症及其他因素的构成比，从而提出腰骶部筋膜脂肪疝疗效平价标准：优：腰臀腿痛完全消失，完全恢复正常的工作生活；良：腰臀腿痛症状基本消失，仅残留轻度腰骶部酸胀不适，基本能正常工作生活；可：腰臀腿痛症状略减轻，正常生活受到影响；差：症状无明显缓解或病情加重的。日常生活严重受限。术后2周及6个月各评价1次。
2 结果
2.1 本组病例中单纯损伤者15例、损伤+肥胖者11例、单纯肥胖者3例、其他2例，构成比分别为50.0%、36.7%、10.0%、3.3%。
2.2 术中大体所见及病理镜下所见 疝出的脂肪组织多团块状、葡萄状，有蒂型脂肪疝27例，其中由固定孔隙疝出者2例。该型基底部较体部窄形成蒂部，已嵌顿者25例。部分嵌顿2例，包膜不完整，蒂部与筋膜之间的界限清楚，与周围组织粘连较轻，切除过程中发现嵌顿的蒂部脂肪组织水肿充血明显，切除的脂肪组织内可见较多纵横交错的条索状纤维结缔组织；无缔型脂肪疝4例，基底较肿物宽，基底与筋膜之间的界限不清楚，与周围组织粘连明显，肿物包膜不完整，肿物周围瘢痕组织较多，广泛切除后见基底充血、水肿、出血明显，切除的脂肪组织内亦可见较多纵横交错的条索状纤维结缔组织。切除的肿物行病理切片HE染色镜检，均为正常脂肪组织和纤维结缔组织。
2.3 术后并发症发生情况 局部血肿0例；感染0例；腰骶部皮肤痛觉减退4例均为无蒂型脂肪疝，术后6个月随访时，3例恢复正常。1例明显改善；局部瘢痕粘连所有术后患者均有不同程度瘢痕粘连，手术6个月随访是局部瘢痕粘连明显减轻；腰骶部活动受限术后1周内所有患者腰骶部活动均有不同程度疼痛受限，术后2周后大部分患者此症消失，术后6个月随访时仅剩2例腰骶部活动受限。患者平均住院时间4 d。
2.4 疗效评价 术后2周时优：20例，良：6例，可：2例，差：1例；良，可和差的4例均为无蒂型脂肪疝，其中可和差的2例因为筋膜缺损过大，无法重叠修补，仅行疝孔扩大术，术后6个月随访时无复发，失访2例，均为有蒂型脂肪疝，术后3个月随访时无复发，术后6个月后因留的手机号码停机，而且地址是假的，所以无法联系。有效包括优+良+可，治愈为疗效评价优者。
3 讨论
腰骶部筋膜脂肪疝是各种原因造成腰骶部腰背筋膜浅层撕裂，致使其深部腰下三角内脂肪组织由此裂口疝出，并在此处粘连，嵌顿卡压，发生充血，水肿，压迫或刺激局部皮神经，而引起以下腰、臀部疼痛和腰骶部痛性结节为主要表现的一系列症状体征［1-3］。
腰骶部筋膜脂肪疝大部分患者有明确外伤史或慢性劳损病史，少部分患者自诉无明显诱因，主要症状：下腰痛，可放散至同侧臀部及大粗隆，少数放散至同侧大腿后外侧，一般不过膝部，极少数放散至小腿，疼痛程度差异较大，大部分患者表现钝痛，少数呈剧烈的刺痛或烧灼样疼痛，晨轻暮重，劳累后加重，休息后减轻；典型体征：位于腰下三角内，特别是骶棘肌外侧缘与髂嵴交点附近，即髂嵴中外1/3处，可触及单个或多大小不等结节样肿物，呈圆形、椭圆形或不规则形，直径多在1～4 cm之间，质韧，活动良好，粘连明显时活动度减小，与周围组织界限清楚，无波动感，按压痛感明显，且按压痛点较固定，按压重物周围无疼痛及放散痛，肿物可作为疼痛的“扳机点”。患肢肌力，肌张力正常，无患肢感觉减退，直腿抬高试验阴性，跟、膝腱反射正常，Barbinsks征阴性。于扳机点基底部进行封闭，绝大部分患者上述症状立即消失。MRI检查：T2加权像见筋膜缺损伴该处脂肪组织紊乱，而正常者筋膜完整。
诊断标准［4，5］：①下腰痛，臀部及下肢放散痛，一般不过膝部;②腰骶部腰下三角内，特别是骶嵴肌外侧缘与髂嵴交点附近，髂嵴中外1/3处，触及单个或多个痛性结节样肿物，活动良好，肿物周围压痛不明显;③无神经系统阳性体征;④肿物基底部封闭疼痛立即消失或明显缓解。
从误诊情况来看，本病误诊为腰椎间盘突出症者较多，在实际工作中我们发现一些CT或MRI诊断为腰椎间盘突出彭出、腰椎间盘突出者临床上并无相应的、定位的症状和体征，所以我们认为影像学诊断必须与临床表现相符，决不能片面地依赖影像学诊断，更不允许仅凭借影像学诊断而盲目地采取手术治疗。
我们认为本病已经确认应早期手术行疝切除，筋膜修补术或疝口扩大术。有的学者提先按摩、理疗、封闭治疗，如反复保守治疗无效，才进行手术治疗，封闭、按摩、理疗的确能暂时缓解症状，但腰背筋膜一旦裂开，深部间隙内脂肪组织即嵌入其中，并逐步发生粘连，难以自行愈合，待疝出脂肪组织明显增大，粘连加重，由有蒂型转变为无蒂型时，手术效果不佳，预后不理想。Lichtenstein［6］报到了应用“网状聚丙稀人造筋膜移植”修复大的筋膜缺损取得成功，尚未得到公认和推广。
总之，该手术操作简单，在局麻下即可完成，复发率低、并发症较少，患者住院时间短，甚至无需住院，所需费用低，有临床实际意义，值得普遍推广，适合于基层医院。
参考文献
［1］ HerzR.Herniation of fascial fat as a cause of low back pain.JAMA,1945,128:921-925.
［2］ 陈文彬，主编.诊断学（第五版）.北京.人民卫生出版社,2001:73.
［3］ 杨占辉，孙建华，丁浩，乔金环.腰骶部筋膜脂肪疝.中国骨伤.2001,14（3）：136-138.
［4］ 王根本，刘里侯，主编，医用局部解剖学（第三版）.北京.人民卫生出版社,1997:279-280.
［5］ 宁夏医学院解剖教研组.腰神经后支的解剖观察.中华外科杂志,1997,15（2）：103-105.
［6］ Lichtenstein IL Repair of large siffuselumbar hernias by an extrapertoneal binder technique.Am J s SURG,1986,151（4）:501-504.
