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【摘要】 目的 探讨肱骨骨折术后不愈合的原因及治疗方法。方法 回顾分析27例肱骨骨折术后不愈合患者，采用锁定加压钢板内固定加自体髂骨植骨治疗。结果 本组27例平均随访18个月(6～35个月)，切口均一期愈合，X线示骨折端对位对线良好，骨折均达骨性愈合，平均愈合时间10个月。未出现髓内针松动、拔出、弯曲或断裂。按肩、肘关节活动功能标准评定优良率达92.59%。结论 肱骨骨折术后不愈合的常见原因为创伤重、术中操作及内固定物选择不当、功能锻炼不规范。锁定加压钢板加自体髂骨植骨是治疗肱骨骨折术后骨不愈合的有效方法。�
【关键词】 肱骨骨折；不愈合；原因；锁定加压钢板内固定
我院自2005年10月至2009年4月共收治肱骨骨折内固定术后骨不愈合27例，经二次手术治疗取得满意效果，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
本组27例，男20例，女7例。年龄23~61岁，平均38.2岁。右侧18例，左侧9例。车祸伤16例，高处坠落伤6例，跌伤3例，挤压伤1例，机器绞伤1例。肱骨上段骨折3例，中段14例，下段10例。其中粉碎性骨折17例，多段骨折3例，横形骨折7例。合并桡神经损伤8例。初次手术后至就诊时间最长32个月，最短的6个月。�
1.2 方法
采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，以骨折端为中心作一长5～9 cm切口，由肱骨前外入路显露骨折端。肱骨上段骨折者采用带锁髓内针固定，远端锁定牢固，外展架固定。肱骨中段、中下段骨折者先游离保护桡神经，再用橡皮条轻轻牵开，断裂者予以吻合。显露骨折端，清理断端软组织并切除硬化骨至新鲜骨质，开通并扩大髓腔，用比骨折端直径长4～5倍的加压钢板牢固内固定，植入足量混合BMP的自体骼骨条于骨折缝隙间，逐层缝合、无菌敷料包扎，以“U”形上臂外展石膏托固定。术后给予常规使用抗生素药物。术后第2天即开始握拳锻炼，8～12周后去除外固定并指导患者行肩、肘关节的屈伸和旋转功能锻炼。切口愈合拆线后换肩人字石膏外固定。术后每月复查X线，检查肩、肘关节活动情况。�
1.3 疗效判断标准
疗效按肩、肘关节活动功能标准评定[1]：①优：肩关节外展和肘关节屈伸活动度都在0°～150°范围内；②良：肩关节外展和肘关节屈伸活动度都在0°～110°范围内；③差：肩关节外展和肘关节屈伸活动度都达不到90°。�
2 结果�
本组27例经6～35个月随访，平均18个月，切口均一期愈合，X线示骨折端对位对线良好，骨折均达骨性愈合，愈合时间最长18个月，最短6个月，平均10个月。未出现髓内针松动、拔出、弯曲或断裂。按肩、肘关节活动功能标准评定：优19例(70.37%)；良6例(22.22%)；差2例(7.41%)，优良率达92.59%。�
3 讨论�
3.1 骨不愈合的原因
肱骨骨折约占全身骨折的3%，其手术治疗后不愈合率约为5％~10％[2]。本组27例肱骨骨折术后不愈合的原因与以下因素有关：①致伤因素：由于遭受强大的直接暴力不仅可造成严重的骨折，而且可导致骨折周围软组织的严重损伤，解剖学研究证实，肌肉和骨膜间有丰富的血管网相吻合，直接暴力所致的严重肌肉损伤使骨折端的血供受到严重破坏，直接影响了骨折的愈合[3]，因此，致伤因素的性质及程度是影响骨折愈合的重要因素。本组病例均为严重外伤，其中车祸伤16例，占59.26%。②骨折类型及部位：本组粉碎性骨折17例，多段骨折3例，这两类骨折易造成骨缺损及血供严重受损而导致骨不愈合。因肱骨滋养动脉沿肱骨内缘进入肱骨中下段，一旦血供中断，骨不愈合的发生率即上升[4]。③内固定物的选择及应用不当：钢板内固定应严格按照内固定原则进行，许多骨科医生对工作重视不够，将加压螺钉(非自动型)当自攻型普通螺钉使用，从而使螺丝钉内固定稳定度下降；肱骨骨折初次治疗时采用短钢板螺钉固定，骨折端固定钢板长度未超过骨折处骨干直径的4倍，造成骨折部位固定范围不够，骨折端缺乏牢靠固定，骨折端剪切、扭转应力持续存在致使骨折端不能形成连续骨痂而引起不愈合[2]；或者钢板、钢丝、髓内针固定等多种固定材料并用，加之固定不牢，患者过早解除固定或功能锻炼方法不正确，致使骨质吸收而发生骨不愈合。本组有11例螺丝钉松动拔出，提示有加压螺钉使用不当的可能性。④术后功能锻炼缺乏或不正确：术后患者功能锻炼缺乏正确的指导且未复查，盲目锻炼，内植物多次承受不良应力导致内固定松动断裂，骨折不愈合。患肢过早持重，螺钉发生松动，接骨板无法产生足够的应力载荷承受力致内固定失败。本组有3例属上述情况。�
3.2 骨不愈合的治疗
对肱骨骨折采取手术治疗时应正确掌握切开复位指征，力求复位精确，断端间不得留有间隙或嵌夹软组织，钢板长度应超过骨折端直径的5倍[4]。尽量少剥离骨膜，减少对血液供应的破坏，内固定要牢固。选用“AO”自动加压钢板固定，应严格按照“AO”内固定原则进行，选用带锁髓内钉固定时应尽量在C型臂下进行，扩髓者扩髓大小比实际所选髓内钉大1 mm，先锁远端2枚锁钉，再将髓内钉用力回抽后将近端锁定，使骨折端有一纵向加压作用以促进骨折愈合[5]。骨折端有粉碎性骨折片时尽量少采用钢丝捆扎和多种内固定物并用，因固定过多易发生电解反应，使骨折端骨块吸收，影响骨折的愈合。粉碎性骨折无论采用何种方法固定，均应考虑行一期植骨，植骨以自身髂骨松质骨为宜，且植骨要充分，经过植骨可通过“爬行替代”来诱导骨折早期愈合[5]。�
总之，为减少肱骨骨折不愈合的发生，应严格掌握非手术治疗原则和手术指征，骨折整复争取一次成功并合理使用外固定，骨折端处理正确且内固定可靠。�
参 考 文 献�
［1］ 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京:科学技术出版社，2005:282-286.�
［2］ 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社，2007，2: 248.�
［3］ 张向其.肱骨干骨折不愈合的原因及治疗体会.中国现代医生，2009，47(3):72-73.�
［4］ 张兵.肱骨干骨折术后骨不愈合32例原因分析及防治体会.中华损伤与修复杂志，2009，4(1):44-46.�
［5］ 吴雪琳.肱骨干骨折术后不愈合的原因分析及治疗. 实用骨科杂志，2009，15(3):166-167.
