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关键词：《金匮要略》；痰饮咳喘方；浅析 中图分类号：R222.3 文献标识码：B 文章编号：1007―2349(2008)05―0032―01
《金匮要略》治痰饮咳喘4方即小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤。小青龙汤除见于《金匮・痰饮咳嗽病证并治》篇外，又载于《伤寒论・辨太阳病脉证并治》篇；后3方见于《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇，4者皆为治疗痰饮、咳嗽上气的良方，配伍得当，组方严谨，各方同中有异，异中有同，分析如下。
1、方药组成
1．1小青龙汤 麻黄三两、芍药三两、干姜三两、五味子半升、炙甘草三两、桂枝三两、半夏半升、细辛三两。
1．2小青龙加石膏汤 麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两、五味子、半夏各半升、石膏二两。
1．3厚朴麻黄汤 厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大，杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升。
1．4射干麻黄汤 射干十三枚(依法三两)、麻黄四两、生姜四两、细辛、紫苑、款冬花各三两、五味子半升、大枣七枚、半夏八枚(一法半升)。
该4方中都有麻黄、细辛、半夏、五味子等药，而且半夏、五味子的用量在各方中完全相等。
2、主症分析
2．1小青龙汤 《伤寒论》第四十条：“伤寒表不解，心下有水气”，可知本证外有风寒表实，内有宿痰水饮，外寒内饮相搏，壅塞于肺，肺失宣降，故咳嗽喘息；因饮能随气机升降，故可出现多种变症，如水饮犯胃，胃失和降则干呕；水饮下注则利；饮蓄下焦，气化失职，则小便不利，少腹满；饮阻胃口之上，气机不畅，故有噎塞感，饮阻气机，津不上承则口渴多饮；若饮溢肌肤，或留胸膈，则发为《金匮》之溢饮、支饮。然从《金匮》用本方治“咳逆倚息不得卧”无明显之支饮来看，寒饮为本证之主候，表寒则次之，故可认为本证里重于表。
2．2小青龙加石膏汤 本证之“咳而上气……脉浮，心下有水气”等，是风寒外袭，内有寒饮，此点与前证相同，所不同者，即郁热之“烦躁而喘”。因此，本证为小青龙证兼郁热，且寒饮重于郁热。
2．3厚朴麻黄汤 本证所述症状为“咳而脉浮”，临床理解为咳或咳喘并作，为病在肺；“脉浮”大多主风主表，本证为饮热上迫，肺气壅闭，邪在肺、在上而致。
2．4射干麻黄汤 由“咳而上气，喉中水鸡声”可知，本证为痰饮郁肺，肺失宣降所致。另从方药之化痰多于化饮，并有生姜和麻黄来看，该证痰重于饮，且挟有表证。痰阻气道，气阻其痰，故喉中痰鸣如水鸡声，痰饮郁肺、表寒袭肺，肺气逆而不得顺降，故咳喘而上气。
3、应用与方解
4方均有温化痰饮、调理肺气之功，其不同如下：
3．1小青龙汤 集麻黄、桂枝、干姜、细辛多种温散之品，又伍以化痰降逆、收敛半夏、五味子等药，故有散饮解表、宣肺平喘之功。方中麻桂宣肺解表平喘；桂枝得芍药而调和营卫；干姜、细辛、半夏温通蠲饮，降逆化痰，即是“病痰饮者，当以温药和之”；五味子、芍药酸以敛肺，以防宣散太过；炙甘草和中益肺。全方宣敛结合、温降并用，虽为表里双解之剂，但以散寒饮为主，发表次之，适用于无论有表无表，因饮而致的喘咳、呕吐、下利、小便不利等症。
3．2小青龙加石膏汤 本方除二两石膏外，余药及用量与小青龙汤相同，功用在前方基础上又兼具有清解郁热的作用，适用于里重于表、饮重于热之“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮”等症。
3．3厚朴麻黄汤 该方是上方的变方，重用厚朴，麻黄加至四两，加杏仁半升，目的在于宣肺平喘，利气除满；无明显表证，故去桂枝；因肺气不宣，白芍、甘草等酸甘收敛之品不宜多用。故保留五味子，敛正以防宣散太过；饮热同居于肺，饮无温不化，热无寒不平，然此热较前方为重，故石膏加量，减轻细辛、干姜用量；半夏化痰降逆；并以小麦易甘草，应用小麦一则顾护正气，二则助石膏除烦热。本方用于饮热上迫，肺气闭郁较甚之咳喘不能平卧，胸满烦躁，头汗出，脉浮等症。
3．4射干麻黄汤 麻黄用至四两，生姜四两、细辛三两，以宣肺解表，散寒化饮；射干开痰结下气；半夏、紫菀、冬花降气化痰，止咳平喘，五味子敛肺顾正，大枣安中。全方功能宣肺解表，平喘降逆，化痰饮，适用于以“咳而上气，喉中水鸡声”为特点的咳喘证，为痰饮郁肺、表寒袭肺之寒饮咳喘常用有效方剂。
以上4方均以治疗痰饮或饮兼热为主。然而咳喘病，多由外寒引发，又因每方都有麻黄、细辛，故有不同的解表作用。根据临床体会，即使没有表证，原方同样有效。因此应用麻黄，是以宣肺为主要目的，合半夏等降逆之品，使肺气宣降有序，气机通畅则痰饮易消。细辛即能温肺化饮，又可温肾化水。
