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[摘要] 如何对主动脉夹层进行有效的治疗，是当今医学界研究的一个主要课题，本文从该病的具体分类出发，分别从内科药物治疗、AD腔内治疗、外科手术治疗等几个方面对该病的临床治疗方法进行了分类和综述。
[关键词] 主动脉；夹层；治疗；进展
[中图分类号] R543.1 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-０18－3
对主动脉夹层（aortic dissection，AD）治疗无论是国外还是国内都是发展较晚的专业。确切地说是在20世纪50年代才兴起[1]。近年来，随着体外循环和脑灌注技术的更新手术技术、介入技术的发展和新材料的应用，其治疗效果得到了明显改善[2]。
1 分类
1.1 根据病变的解剖部位分类
1.1.1 DeBakey ME等[3]根据主动脉内膜撕裂口和AD的分离范围分为3型：Ⅰ型夹层原发破口位于升主动脉，累及主动脉弓或以远；Ⅱ型夹层原发破口起始并局限于升主动脉；Ⅲ型夹层破口起自左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端扩展，可累及降主动脉和（或）腹主动脉。
1.1.2 Daily PO等[4]提出了更简单的Stanford分类法：Stanford A，不论起源，所有累及升主动脉的夹层为A型（相当于DeBakey Ⅰ和Ⅱ型）；Stanford B型，夹层累及左锁骨动脉开口以远的降主动脉（相当于DeBakey Ⅲ型）。阜外医院孙立忠等[5]在Stanford分型的基础上进行了细化分型有利于手术方式的选择：Stanford A型夹层根据主动脉根部病变程度分为A1（主动脉窦部正常）、A2（主动脉窦部轻度受累）、A3（主动脉窦部重度受累）型。根据主动脉弓部病变情况分为：C型（复杂型）、S型（单纯型）。Stanford B型夹层根据降主动脉扩张部位分为B1（胸主动脉部分受累）、B2（胸主动脉完全受累）、B3（胸、腹主动脉受累）型。根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受累分为C型（左锁骨下动脉和远端主动脉弓部受累），S型（左锁骨下动脉和远端主动脉弓部未受累）。
1.2 根据病程分类
起病2周以内为急性期，超过2周为慢性期。
2 治疗方法
2.1 内科药物治疗
主动脉夹层药物治疗的概念最先由Weat等人提出。主要是镇痛及降低血压治疗以达到降低主动脉壁压力，使得心脏左室的收缩得到抑制，使左室的收缩速率有效降低，减弱其搏动性张力。所以，在对降压药进行选择的过程要遵照的原则是：对阻力血管有扩张作用的药物和对心肌收缩有抑制作用的药物要进行配伍使用[6]，使患者每分钟的心率在80次左右，收缩压在120mmHg上下,为进一步诊治赢得时机并预防AD破裂及其他并发症。β-受体阻滞剂是目前临床最常用、最有效的控制主动脉夹层患者的降压药。β-受体阻滞剂的使用应该在血管扩张剂使用之前，如若不然后者会使患者心室收缩速率大大提高，使夹层发生扩展。对于重度高血压患者需与硝普钠[2.5～5.0 μg/（kg・min）]联合静脉应用。当存在使用β-受体阻滞剂禁忌证时，可用钙离子滞药代替。对于无并发症的Stanford B型夹层,内科药物治疗可明显降低早期病死率，不亚于外科治疗[7-8]。主动脉夹层不是可终身治愈的疾病，急性期的治疗后，主动脉壁的病理过程不会完全终止，远期病死率仍高。因此，内科药物治疗既可成为无并发症的Stanford B型夹层的独立治疗方法，也是需要外科手术或腔内治疗的Stanford A型夹层和有并发症的Stanford B型夹层在急性期的前期基础治疗，并且是出院后长期的治疗控制复发的手段。硫氮酮及维拉帕米兼具血管扩张及负性肌力作用, 可酌情选用并缓慢静脉输注。血压控制后应改为受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂或利尿剂等药物口服。
2.2 AD腔内治疗
AD腔内治疗方法主要包括两种[8]：一是主动脉开窗术，在分隔真假腔的内膜上造孔，降低假腔压力，使真腔内压力增加，改善分支供血。主要适用于主动脉夹层伴内脏或下肢缺血的患者。二是经皮植入覆膜支架腔内隔绝术，又被称为腔内修复术，是将覆膜支架在置入到动脉真腔内，对夹层原发的破口进行封堵，使假腔内的血流被有效阻断，使其形成血栓，并使假腔内的压力降低，使主动脉发生扩张或破裂的概率大大降低，同时由于真腔被扩大，分支血管的灌注可以得到明显的改善，从而使夹层变得稳定[9-11]。支架直径一定要比主动脉近端锚定部位直径的20%大。目前，对于该技术的适应证在国际医学界还没有一个统一具体的标准。Shimono T等[12]总结的支架治疗AD的解剖适应证包括以下几点：①原发破口位于降主动脉或距左锁骨下动脉以远1 cm以上。②降主动脉破口位置在胸10动脉近侧。③主动脉与支架近端接合处没有出现明显的扩张或动脉粥样硬化现象。④主动脉瓣没有出现严重的反流现象。⑤冠状动脉或头臂动脉未出现缺血症状。⑥股动脉和髂动脉的直径和质量足以使传输系统正常进入。随着临床实践和杂交手术的应用，破口位于距左锁骨下动脉以远1 cm以上的腔内隔绝术指征已被扩大。在双椎动脉等势或以右椎动脉为优势动脉的AD患者，通常可以直接将移植物覆盖左锁骨下动脉。对双椎动脉等势者如果出现盗血综合征，可以二期行杂交手术处理。对于左椎动脉优势的AD患者可以先行“杂交手术”保留弓上动脉血供，就可以安全封闭左锁骨下动脉开口[13]。与传统的内科保守治疗及外科开胸手术相比AD的腔内支架治疗既微创又安全,成功率很高，患者基本不会出现治疗后的并发症和死亡现象，已经逐步成为临床对Stanford B型主动脉夹层进行治疗的有效方法[9,12，14-16]。腔内治疗也存在着一些并发症：①内漏，是支架置入术后较常见的并发症。部分内漏可自行消失，但另一些无法自行消失的内漏可能会导致主动脉出现扩张或破裂的现象，必须采用外科手术或再次置入支架的方法对内漏进行修补。②截瘫，因支架阻塞相关肋间动脉，脊髓根大动脉缺血所致，故术中要注意支架放置部位，并尽量控制覆膜支架的长度。③支架移位。④支架自身及传输系统对主动脉壁的损伤。⑤脑部并发症。
2.3 外科手术治疗
2.3.1 Stanford A型主动脉夹层：Stanford A型主动脉夹层患者在发病的初期即由于病变累及到主动脉瓣、冠状动脉或主动脉弓各分支，非常容易导致出现比较严重的并发症，或导致患者由于夹层动脉瘤的破裂而最终死亡。所以，对于这样的患者应该在第一时间进行手术治疗。手术过程中要尽可能彻底地将主动脉的撕裂处的内膜切除，使血液不会流入到假腔中；应用人工血管技术对主动脉进行重建，同时对相应的并发症进行有效处理。孙立忠等利用细化分型确定治疗方案和手术方式。A1型，行保留主动脉窦部的主动脉替换；A2型，如果窦病变轻，主动脉瓣反流轻则行主动脉窦部成形+主动脉瓣交界悬吊+主动脉替换。如果窦病变偏重，主动脉瓣反流轻-中有丰富手术经验的医生则行David手术，如果医生的经验有限，应采用主动脉根部替换术（Bentall手术）；A3型，行主动脉根部替换术（Bentall手术）；C型，行主动脉弓部替换+象鼻术；S型，行部分主动脉替换术。
2.3.2 Stanford B型主动脉夹层：对于Stanford B型主动脉夹层许多学者主张对无并发症的进行非手术治疗或择期手术治疗，有并发症则手术治疗[17]。B1型，行部分主动脉弓部替换、部分胸降主动脉替换术+远端支架象鼻术；B2型，行部分胸降主动脉替换术+主动脉成形、全部胸降主动脉替换术；B3型，深低温停循环下行胸腹主动脉替换术；C型,在深低温停循环下行胸腹主动脉替换术；S型，在常温阻断或股动脉-股静脉转流下行主动脉替换术。
2.3.3 CPB和脑保护策略：不同部位的主动脉夹层，采用CPB的方法不近相同。股动脉插管因易于操作、快捷，在紧急手术或再次手术时常常选用。但逆向血流易进入假腔，导致多器官灌注不良[18]。腋动脉插管可提供顺行灌注，在深低温停循环时，便于行选择性顺行脑灌注（SACP），应用更合理[19]。脑灌注包括：单、双侧SACP及上腔静脉连续逆行脑灌注（RCP）。SACP由于符合生理，已为越来越多的人所接受。而今只有10%～20%的人仍用RCP。脑基底动脉环完整的患者，无论单、双侧SACP都能满足脑代谢要求。因此，单侧SACP已被大多数学者接受[20]。
近几年来，由于人工血管、无创缝线等新型材料、生物胶、抑肽酶、深低温停循环及术中脑灌注技术、肝素涂层管道等在临床的应用, 使AD 手术并发症发生率不断下降。
2.4 Hybrid 技术
Hybrid技术，又被称为“杂交”或“镶嵌”技术。近年以来，逐步被AD所应用，对于复杂的病变解决，手术范围的缩小，手术时间的缩短，使手术创伤减小，患者死亡率降低，有积极的促进作用[21-23]。
2.4.1 主动脉夹层腔内隔绝术联合各种主动脉弓上血管的转流手术治疗内膜破口位于主动脉弓或原发破口位于距左锁骨下动脉小于1.5 cm的主动脉夹层。包括：左椎动脉转位、左颈总动脉-锁骨下动脉或左椎动脉旁路、右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路等。国内应用该方法取得了良好的疗效[24]。
2.4.2 主动脉弓杂交修复手术。Ⅰ型杂交：定义为使用标准的弓部置换技术结合降主动脉植入覆膜支架的主动脉弓病理修复术[25]。主要包括全主动脉弓替换和支架“象鼻子”技术，该技术适合对Stanford A型夹层进行治疗。全主动脉弓替换和远端支架血管置入术，该治疗方式适合对Stanford B型夹层进行治疗。Ⅱ型杂交：手术方式包括在外科血管搭桥之后，将胸主动脉覆膜支架放置于主动脉弓完全阻断弓主要分支循环。其避免了深低温停循环并尽量减少CPB的使用，相对而言创伤较小。
纵观主动脉夹层的治疗发展，治疗方法从以前的单一外科手术向腔内治疗，进而向融合腔内和外科技术优势的“杂交手术”转变。血管外科医生应该掌握包括药物治疗、传统手术和腔内治疗在内的各项技术。根据主动脉夹层的不同类型选择正确的治疗方法，以提高治愈率，减少并发症。
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（收稿日期：2011-06-22）
