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【摘要】目的：探讨如何提高肝移植围手术期护理水平，提高病人的生存质量和长期存活率。方法：通过观察我院于2005年10月~2006年4月35例肝移植患者术前和术后的护理，了解如何提高护理质量和加强护理的管理。结果：术后严密观察患者的病情变化和生化指标的动态变化，可预防和早期发现免疫抑制的毒性反应、急性排斥反应和感染的发生。结论：提高肝移植围手术期护理水平，可减少并发症的发生，提高病人的生存质量和长期存活率。
【关键词】肝移植；围手术期护理
文章编号：1009-5519（2008）23-3546-03 中图分类号：R47 文献标识码：A
美国Starzl完成世界上第一例人体原位肝脏移植手术(Orthotopic liver transplantation，OLT)以来，历经40多年的发展，随着科学技术的发展、新型免疫抑制剂的使用、器官灌注技术、冷保存液的临床应用、手术方式和手术技巧的成熟及围手术期的正确处理，已经使肝脏移植进入了临床广泛应用时期。肝脏移植手术在我国已经广泛的开展，已被公认为治疗终末期肝脏疾病最有效的措施。如何提高护理质量，提高肝移植的存活率和生存质量，一直是护理专业的前沿课题之一。
1 临床资料
我院于2005年10月~2006年4月行35例肝移植，男30例，女5例，乙肝终末期肝病20例，丙肝终末期肝病5例，肝脏恶性肿瘤10例。其中2例死于围手术期肺部感染并发ARDS。
2 护理
2.1 术前护理：护士必须对患者耐心解释疾病的有关知识及进行移植的必要性、可行性和风险性，让病人了解医护人员的技术水平和现代肝脏移植的成就， 增强病人及家属对肝脏移植的信心及对本院肝移植技术的信心，增强病人战胜疾病的意志。建立良好的患护关系，使病人充分相信我们医护人员，为肝脏移植手术的顺利开展打下良好的基础。
术前除常规准备外还需要如下准备：（1）呼吸系统的准备：术前检查患者的肺功能，肺功能良好，于术前15天开始加强肺功能锻炼，每日吹气球3次，每次20分钟。训练有效咳嗽和排痰的方法及咳嗽时的体位。（2）胃肠道的准备：术前3天半流质饮食，口服肠道抗生素：甲硝唑和庆大霉素。术前1天流质饮食，术前12小时禁食，6小时禁水，术前晚、术前晨清洁灌肠。（3）皮肤准备：防止皮肤摔伤、烫伤、破损，保持皮肤的完整性，以免术后并发感染。术前1天洗澡更衣、修剪指、趾甲，全身用制霉菌素，安尔碘液各擦洗2遍，特别是在皮肤皱折处要注意清洗，即颈部、腋窝、腹股沟、会阴部、指缝、趾缝处，术日晨再重新消毒1遍， 换上消毒衣裤。（4）术前晚保证病人的睡眠。病人一般情况下，由于紧张、焦虑、害怕难以入睡，必要时给予安定片帮助病人休息。
监护病房的准备：术前5天监护病房进行无菌处理， 每立方米甲醛溶液10 ml+高锰酸钾5 g封闭熏蒸24 h，然后开窗通风连续3 d，再用紫外线照射24 h，而后做空气培养、细菌学培养。床边各监护设备应提前做好测试， 确保可随时启用。所有人员进出病室要换隔离衣、帽、鞋，并控制进出监护室人员数，有呼吸道及感染患者严禁进入监护室。
2.2 术后观察及护理：病人术毕进入病房后，接班者首先要了解病人的麻醉方式，手术时间，术中出血量及用药情况。肝移植手术时间长，出血量多，创伤大，对机体的各器官功能打击大，病情复杂，因此要严密观察血压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度，出现异常情况应及时报告医生。准确及时记录24 h引流量及输液量。原位肝移植术后管道多，护理人员要妥善固定好各管道，避免扭曲、受压或脱落，应定时挤压，保持引流管的通畅。每日应更换引流袋，时刻注意无菌操作，保持引流管管口敷料的干燥， 有渗液、渗血应及时更换。
术后早期未拔气管插管时应采用去枕平卧位，为避免肝脏移位，术后24 h内绝对卧床休息，因为移植肝脏与膈肌等组织尚没有行成粘连，体位改变可能造成肝脏移位，禁止右侧卧位以防止肝脏向右旋转。为防止肝脏移位，术后早期翻身动作要轻，切忌粗暴，幅度过大，为防止褥疮的发生，可使用气垫床，常规3 d后病人可在床上坐起，7 d后可下床活动。
出血情况的观察与护理：肝移植术吻合的血管多，创面大， 易引起腹腔内出血。因此严密观察腹腔管的引流量、颜色、腹围的变化、切口的渗血情况，有助于判断有无出血，同时注意血压、脉搏、呼吸，如有异常及时通知医生，进行输血治疗等。如无效，则紧急送手术室探查止血[1]，本组有2例因术后有活动性出血，24 h出血大于1 500 ml，经输血治疗不能维持血压的稳定，经再次手术止血。
T管引流管的观察：胆汁的量及颜色，胆汁分泌的总量是肝移植早期肝功能状况的直观而可靠反映的指标，24 h胆汁量应大于100 ml，正常胆汁为深黄色， 黏稠度较高。胆汁量减少，呈绿色或水样，是肝功能受损的表现。如大便为陶土色，皮肤黏膜黄染则应考虑胆汁分泌减少、胆管部分阻塞或全部阻塞，应立即报告医生处理。尿量是反映肾功能的重要指标，也是输入液量的依据，因此应准确记录每小时的尿量[2]。
术后加强预防感染的护理措施：术后病人进入层流室单人间，并谢绝探视。医护人员操作要严格执行无菌操作，入室前带口罩，帽子，换上专用鞋子及无菌隔离衣，有呼吸道感染者，不得入监护室。病人的便器、手纸、衣服、被单等用物，需经高压消毒后使用。地板用消毒液每日拖地2次，空气消毒机病房消毒30分钟/次，每日4次，并定期作空气培养。病人常规每天床上擦浴2次，会阴部用2%洗必泰清洗，每日2次。口腔、皮肤皱折处、指缝等处用制霉菌素液涂擦，每4 h 1次。保持床单平整、清洁。定时翻身、拍背、吸痰，吸痰时严格按无菌操作，带无菌手套，用一次性吸痰管，防止污染和医源性肺部感染[3，4]。定期作咽拭子、痰、胆汁、血、大小便的培养。
急性排斥反应的护理观察：急性排斥反应一般发生在移植术后7～10 d和6周，也可以早至术后2～3 d。主要表现为发热、精神不振、烦躁、乏力、肝区疼痛、腹胀、黄疸或黄疸加深、胆汁明显减少、色淡、稀薄，肝穿刺组织学检查可确诊。出现急性排斥采用大量的激素冲击疗法可缓解。免疫抑制剂是预防和治疗肝移植术后排斥反应的必要手段，常规使用三联免疫抑制药物治疗为主(FK506、甲基强的松龙、骁悉)，护士应严格掌握药物剂量及相关的不良作用， 早期发现其不良作用，一定要定时、定量给药， 否则会影响血药浓度。
肝移植血管并发症的护理观察：血管栓塞是肝移植术后的严重并发症，多发生于2周内，如不及时治疗，可迅速导致移植肝的损伤，肝动脉栓塞发生率3%，门静脉发生率1%。血管栓塞并发症可以通过彩色多普勒、CT及临床表现早期发现和治疗，内科保守治疗无效，可手术取栓或再次肝移植[5]。所以密切观察生命体征变化，并使用彩色多普勒动态观察，如有异常立即报告医生作相应处理。
3 讨论
肝移植已成为治疗终末期肝脏疾病的最有效的治疗方法， 也是目前器官移植手术中难度最大，护理管理难度最大的手术之一。在肝移植的整个过程中，充分的术前准备可有效的减少并发症发生。术后严密观察病人生命体征的变化和生化指标的动态变化，可预防和早期发现血管并发症如：血管栓塞，腹腔活动性出血。胆管并发症如：胆瘘，胆汁性腹膜炎。肝功能情况：胆汁颜色，胆汁黏稠度等。加强护理有利于早期发现免疫抑制的毒性反应和急性排斥反应。加强围手术期护理过程中的无菌操作规程以减少感染的发生。在围手术期要预防日常生活中可能引起的感染，正确使用免疫抑制剂，并详细讲解这些药物的不良反应和注意事项，提高护理质量，使病人安全渡过围手术期这个高危时期，对提高病人的治愈率和生存率至关重要。
参考文献：
[1] 方学文，李怡萍，彭 皓.肝移植术后常见并发症的观察与护理[J].中华临床医学杂志，2005，5（1）：118.
[2] 张赛君，金 静. 5例肝移植术后移植物抗宿主病的观察与护理[J].中华护理杂志，2005，10（3）：746.
[3] 张 琳，黄 珊，危笑珍.肝移植术后肺部感染的预防与护理[J].中华医院感染杂志，2005，5（11）：1244.
[4] 郁 新. 肝移植患者预防肺部感染的护理体会[J]. 实用临床医学杂志，2005，6（6）34.
[5] Looby M，Flynn M. Perioperative nursing documentation in livertransplantation[J]. Br J Theatre Nurs，1998，8(4):25.
收稿日期：2008-07-08
