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【摘要】 目的：探讨重型颅脑外伤开颅术中发生急性脑膨出的原因及救治方法。方法：随机择取我院两年内收治的20例重型颅脑外伤开颅术中发生急性脑膨出患者的临床资料，所有患者给予甘露醇和地塞米松静脉快速滴注,降低颅内压，并行急诊手术治疗，手术采用标准去大骨瓣减压术和血肿清除。结果：急性弥漫性脑肿胀8例（40%），对侧迟发性硬膜外血肿7例（35%）例，外伤性大面积脑梗死5例（25%）。术后随访6个月，恢复良好5例（25%），中残8例（40%），重残4例（20%），死亡3例（23.1%）。结论：重型颅脑外伤开颅术中发生急性脑膨出的原因较多，术中继发颅内血肿形成，外伤致血管调节功能障碍，脑外伤后多种血管活性物质的释放，长时间脑疝后脑组织缺氧等是颅脑损伤中脑膨出的主要原因，认真分析病因并针对不同的病因采取针对性的治疗，可以降低死亡率。
【关键词】 重型颅脑外伤；急性脑膨出；开颅术
急性脑膨出是重型颅脑外伤开颅术中较为常见的并发症之一，也是术后早期致残和死亡常见的原因。术中一旦出现急性脑膨出，若处理不当后果严重，甚至死亡。下文笔者对收集的我院20例患者的发生原因及救治措施进行分析探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年12月~2010年12月我院收治的20例重型颅脑外伤开颅术中发生急性脑膨出患者为研究对象。20例患者中，男13例，女7例；年龄20~78岁，平均38.2岁。其中车祸伤13例，高处坠落伤4例，其他3例。各组数据差异均无显著差异，具有可比性。
1.2临床表现
所有患者入院时均有不同程度的意识障碍，GCS评分3~12分；浅昏迷5例，中度昏迷13例，重度昏迷2例；术前双侧瞳孔散大、对光反射存在7例，术前脑疝13例。术前所有患者均行CT检查，CT结果显示：所有患者均表现为中线结构明显移位，13例移位�1cm，7例基底池均不同程度受压缩小或者闭塞。
1.3治疗方法
所有患者入院后立即采取过度换气，使用20%甘露醇按1g/kg和地塞米松20mg快速静脉滴注，控制性降血压将收缩压控制在90mm Hg左右，降低颅内压。并行急诊手术治疗，手术采用标准去大骨瓣减压术和血肿清除。术中对可能出现的脑膨出患者，在去骨瓣后切开2cm的硬脑膜，缓慢放出少量血肿以降低颅内压。待脑膨出症状缓解后，方可减张修补缝合、关颅。术后均给予常规脱水、亚低温、高压氧及对症治疗。术后随问6个月。
1.4统计学方法
采用SASV8.1软件，各组数据以卡方检验进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2结果
本组20例患者中，急性弥漫性脑肿胀8例（40%），对侧迟发性硬膜外血肿7例（35%）例，外伤性大面积脑梗死5例（25%）。术后随访6个月，恢复良好5例（25%），中残8例（40%），重残4例（20%），死亡3例（23.1%），P＜0.05 为差异有统计学意义。
3讨论
根据本组资料及文献报道急性脑膨出的主要原因有（1）急性弥漫性脑肿胀，目前认为其发生机制是①脑外伤导致脑干中篮斑复合核受损害，引起脑血管收缩功能障碍，导致脑血管急性扩张[1];②血管运动中枢麻痹致脑血管急性扩张，血流量增加所致[2].(2)远隔部位迟发型血肿，其中以硬膜外血肿多见。本组资料20例患者有7例对侧迟发性硬膜外血肿。对侧硬膜外血肿是因为重型脑外伤冲击部位骨折板障和硬膜动脉出血，因原发血肿和脑肿胀产生颅内高压的压迫，使骨折部位尚未形成血肿或形成小血肿，当开颅清除血肿、减压后，该处破裂的血管和板障速出血，形成远隔部位的对侧迟发性血肿。（3）脑缺血缺氧继发于呼吸道梗阻低血压特别是胸、腹、长骨合并伤，造成糖利用障碍，细胞内钙离子介导的氧自由基脂质过氧化物增强，导致大片脑细胞水肿，引起术中急性脑肿胀。
预防及治疗 术前要进行CT仔细检查，对于着力点处的是否有血肿和骨折线等要进行认真的排查；术中清除血肿时如果出现急性脑膨出，此时要考虑是否有迟发性血肿存在，做好膨出脑组织的保护，并立即行头颅CT复查，切忌盲目探查和将膨出脑组织切除，加重脑组织的损伤和出现预后不良，待探明其原因后再行血肿清除。本文结果显示，术中有8例患者出现急性弥漫性脑肿胀，发生率为40%，表明急性弥漫性脑肿胀是重型颅脑外伤开颅术中发生急性脑膨出的主要原因之一。急性弥漫性脑肿胀术中发生急性脑膨出多与颅脑外损伤后脑血管急性扩张以及与外力导致血管运动中枢损害密切相关[3]。由于急性弥漫性脑肿胀而导致重型颅脑外伤开颅术中发生脑膨出，此时对脑膨出的手术处理更为棘手，而且预后更差[4]。我们认为对此类病例的手术治疗可以采用常规的标准去大骨瓣减压术，但要充分做好术前准备，术中出现脑膨出时要尽快关颅，以免发生恶性脑膨出后关颅困难。切开硬膜后可以用手适当加压保护，而且切口以2cm为宜，以防止脑组织迅速膨出，但要注意用手加压时力度。如果发生了脑膨出，则可以通过过度换气、控制血压和给予脱水剂等对症处理。
总之，重型颅脑外伤开颅术中发生急性脑膨出的原因是多方面的，术前结合临床特点和影像资料认真分析病因，并针对不同的病因采取针对性的治疗，可以降低死亡率、提高生存率[5]。
参考文献
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[2]李京湘，向鹏，印达宁，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治［J］.南华大学学报医学，2006，34（1）：132-134.
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