【www.zhangdahai.com--就职竞职演讲稿】
[摘要] 目的 观察单纯全麻及全麻复合胸段硬膜外阻滞用于开胸肺手术的临床效果。方法 将40例择期行开胸肺手术患者随机分为单纯全麻（GA）组和全麻复合胸段硬膜外阻滞（GEA）组，每组20例。分别于麻醉前、插管后即刻、切皮时、切皮后30、60、120min及拔管后即刻测外周血中皮质醇、肾上腺素和血糖浓度。结果 两组术中血皮质醇和血糖浓度均增高，切皮后2h达高峰，GEA组低于GA组（P＜0.05）。肾上腺素水平GA组明显高于GEA组（P＜0.05）。MAP、HR于切皮后30min及60min GA组显著升高，拔管时达高峰。同期GEA组波动不明显。结论 静脉全麻复合胸段硬膜外阻滞能减轻开胸肺手术应激反应，且全麻药用量减少，病人苏醒早。
[关键词] 硬膜外阻滞； 全身麻醉； 开胸术； 应激
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-18-02
The Effect of Two Different Anesthesia Methods for Stress Response in Chest-open Lung Surgery
ZHOU Yuelan1 YANG Luzong2
1.Department of Anesthesiology，Thoracic Hospital of Hunan Province，Changsha 410013；2.Department of Anesthesiology，Longhua Hospital of Shanghai，Shanghai 200433
[Abstract] ObjectiveTo observe the clinical effect of general anesthesia（GA） and combined general-epidural block anesthesia（GEA） in chest-open lung surgery. MethodsForty patients were divided into two groups：Group GA and Group GEA. Each one has 20 cases. The concentration of cortisol（Cor），Adrenaline（E），Blood sugar（Glu）in peripheral blood were measured at the time before induction of anesthesia，intubation，incision，and 30min，60min，2 hour after incision，and extubation. ResultsThe concentration of Cor and Glu were both increased during operation，and reached the peak at 2 hours after incision，while the increasing level of group GEA was lower than that of group GA（P 2 30～40mmHg。全麻维持泵入丙泊酚15～40mL/h，、舒芬太尼15～40μg/h，间断静脉注射维库溴铵维持肌松。GEA组选T4-5或T5-6间隙穿刺置入硬膜外导管4cm、注入1.5%利多卡因3mL，待出现麻醉平面且确定无全脊麻后开始麻醉诱导，诱导用药及呼吸参数设置同GA组，诱导插管后硬膜外腔给予1%利多卡因＋0.25%布比卡因4～5mL，每隔1小时自硬膜外腔注入上述局麻药4～5mL，术中静脉泵入丙泊酚10～25mL/h、舒芬太尼10～25μg/h、间断注入维库溴铵维持肌松，关胸前停止全麻用药，并从硬膜外腔注入1%利多卡因＋0.25%布比卡因4～5mL，术毕硬膜外导管接镇痛泵行PECA。
1.3 监测
入室后连接多功能监护仪监测BP、HR、SPo2、PETCo2，颈内静脉穿刺置管测中心静脉压、桡动脉穿刺置管连续监测桡动脉压。分别于麻醉前、插管后即刻、切皮时、切皮后30、60、120min及拔管后即刻经非输液侧前臂抽取静脉血5mL测定Glu（葡萄糖氧化法）、Cor（化学发光法）、E（改良荧光法）含量。
1.4 统计学分析
计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，采用SPSS统计软件进行统计分析，P＜0.05为有显著性差异。
2 结果
GA组Cor及Glu于切皮后30、60min显著高于GEA组（P＜0.05）。GA组E在气管插管后3min及导管拔除后3min明显升高，GEA组术中较平稳，见表1。
GEA组丙泊酚用量为（423±65）mg、舒芬太尼（78±25）μg，GA组丙泊酚用量（758±212）mg、舒芬太尼（107±31）μg，GEA组全麻药用量明显少于GA组（P＜0.05）。术毕苏醒及拔管时间：GA组（9.00±2.82）min及（22.33±3.31）min、GEA组（2.47±0.45）min及（12.21±3.45）min（P＜0.01）。
静脉全麻诱导后两组MAP均下降，GEA组＞GA组（P＜0.05）。GA组在插管后即刻SBP、HR分别较插管前上升20%、18%（P＜0.01），吸痰拔管时各项指标均显著升高（P＜0.01）、拔管后3min仍未恢复到拔管前水平（P＜0.05）。GEA组插管及拔管前后循环指标与入室时比较无显著性差异。
3 讨论
开胸肺手术创伤大、手术时间长、机体应激反应剧烈。Cor、儿茶酚胺是反映机体应激反应较为敏感的指标，体内不良因素的刺激均可引起肾上腺皮质激素的分泌，而且与手术刺激的大小、持续时间有关[2]。气管插管、拔管、切皮及牵拉内脏均可使机体对此做出强烈的应激反应，使交感神经兴奋和垂体前叶-肾上腺皮质功能增强，血浆中儿茶酚胺、Cor等浓度升高。椎管内阻滞麻醉由于阻滞了交感神经，能抑制机体对手术等刺激的应激反应，肾上腺皮质激素、甲状腺素、儿茶酚胺等分泌减少[3]。气管内插管全身麻醉，供氧充分，便于呼吸管理，全麻药可阻滞内脏牵拉反应，提高麻醉的安全性。但全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素的合成分泌[4]。本研究表明GA组在导管插入、拔管及进胸探查和关胸时MAP升高、HR增快、Cor、E、Glu均明显升高，GEA组血浆Cor在切皮时有下降趋势，提示全麻下行开胸肺手术存在较明显的应激反应。
有人认为，与单纯全麻相比，全麻加硬膜外阻滞可有效地维持术中血流动力学的稳定，降低应激反应的发生[5]，并维持皮质醇、胰岛素及血糖于稳定的水平[6]。本研究GEA组在插管、进胸手术操作、探查及拔除气管导管等强烈刺激时E、Cor及Glu浓度等各项指标明显比GA组平稳（P＜0.05），表明硬膜外阻滞可有效阻止伤害性刺激信号向中枢传导，减少应激反应引起的高代谢和下丘脑-垂体-肾上腺系统的兴奋，降低病人气管插管、开胸、胸内探查及拔除气管导管时的应激反应。硬膜外阻滞选择T4-5或T5-6间隙穿刺置管，阻滞范围为T1~T10，阻断了手术区域大多数交感神经冲动传导，同时硬膜外阻滞使疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量，而经次要传入途径传入的有害刺激在中枢被全麻抑制[7]，因而达到内分泌功能稳定。
开胸肺手术采用全麻联合硬膜外阻滞结合了全麻和硬膜外麻醉的优点，在达到完善的镇痛、镇静和肌松效果的同时，较好地阻断了牵拉反应，提供了良好的手术条件，降低了全麻药用量，术后苏醒早。同时可提供良好的术后镇痛，明显改善高危病人术后肺功能的预后[8]。总之全麻联合硬膜外阻滞能明显减轻开胸肺手术的应激反应，不
失为开胸肺手术麻醉的理想选择。
[参考文献]
[1] 王泉云，王健，罗方武. 两种麻醉方法对腹腔镜气腹的血流动力学和应激反应变化的作用[J]. 中华麻醉学杂志，1999，19（8）：456-458.
[2] Segawa H，Mori K. The role of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgery[J]. Anesth Analg，1996，82（6）：1215-1224.
[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2005：158-159.
[4] Weissman C. The metabolic response to stress：an overview and update[J]. Anesthesiology，1990，73（2）：308-327.
[5] 余微萍，徐旭仲，毛毅，等. 全麻复合硬膜外麻醉用于老年胆道手术[J]. 肝胆外科杂志，2000，12（2）：102-103.
[6] 潘宁玲，王汝敏，刘家文，等. 全麻复合硬膜外阻滞抑制腹部手术应激反应[J]. 临床麻醉学杂志，2000，16（10）：493-494.
[7] Amado JA，Diago MC. Delayed ACTH response to human corticotropin releasing hormone during cardiopulmonary bypass under diazepam-high close fentanyl anaesthesia[J]. Anaesthesia，1994，49（4）：300-303.
[8] Yeager MP，Glass DD，Neff RK，et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients[J]. Anesthesiology，1987，66（6）：729-736.
（收稿日期：2009-01-23）
