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[摘要] 随着医疗制度的不断深入和档案管理工作的发展,档案已经成为医院管理的重要组成部分。医院档案管理、更好地发挥档案在医院改革与发展中的作用是医院档案实行现代化管理的根本任务。
[关键词] 医院; 档案管理; 发展
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-102-02
随着我国市场经济模式的初步建立,医院建设与发展也处在一个非常时期,因而医院的档案管理也面临新的问题:国有非营利的事业单位性质与市场经济模式下的企业管理,使医院档案增添了新的内容;全民公益性的医院服务与患者以消费者身份出现的医患矛盾,使医院病例成为双方冲突争执的焦点;同时由于先进科技手段的应用,我国加入WTO与国际卫生行业的接轨,也对医院的档案管理提出新的内涵。因此,准确把握新时期医院发展的特点,加强医院档案管理,是医院档案实行现代化管理的根本任务。
1 当前医院档案管理面临的新问题
1.1 档案管理内容复杂
我国医院多属国有非营利机构。由于我国社会经济发展的现状,政府无力承担医院建设发展的巨大经费支出,只能在政策上给予扶持,因而医院大多实行企业化管理,自收自支以此维系医院建设和发展。这种关系决定了医院的档案管理兼备了企事业机构管理的内容。医院档案管理既有籍贯事业单位相关内容,也有企业内容,如医院进行的成本核算、医院达标以及采购照多边内容,而实行企业管理过程形成的文件、文案、决议、实施效果或招标方法、标书、协议、合同是以往医院档案管理所没有的。如何将这些生产活动的原始记录完整归档,真实反映医院的发展,是很有价值的归档材料。
1.2 医患关系的变化,使医疗法律知识的宣传得到重视
医疗活动是一项高风险的探索性工作,医生不能包治百病,病人对医学专业不了解,医疗期望值过高,对医学技术水平的局限性和高风险性认识不清,对一些治疗方案,病人(及其家属)未必了解,加之医生缺乏解释,很容易造成医患双方冲突。一方面,由于医院医疗费用品普遍上涨,超出了普通群众的承受能力,患者对医院存在戒心;另一方面,常规意义上的消费者观念被引用在医院活动中,当治疗效果不甚理想时,就怪罪医院要求赔偿。这其中病案往往成为双方争夺控制的焦点。但在过去相当长的一段时间,许多医务人员对病案资料不以为然,不按照规定书写、保存。病案缺陷主要有以下三个方面:一是记录不及时、不准确、不连贯;二是记录和各种检查单缺项漏项;三是记录凭印象甚至张冠李戴。针对以上问题,医院当务之急要填补过去管理的“空白”点,对所有不相适应的环节、运行模式等进行改革,加强医患之间沟通,利用多种方式宣传医疗知识,提高病案书写质量,完善病案管理也就成了迫切的任务。
1.3 高科技的发展,使医院档案增添新的内容
首先,医院档案门类较多,即党群工作类、行政工作类、综合类、科研工作类、医疗卫生工作类、财务工作类、设备仪器类、基本建设类、声像类、审计类等10个类目。尤其较繁忙的医疗业务活动,须保留大量的业务归档材料。如病案、影像资料,每年几万份,全部以传统的方法储存,将占有很大的库房。其次,高科技的发展,也使档案载体更加丰富多样。如今医院计算机管理十分普遍,有的医院甚至尝试应用电子病历。虽然,电子病历由于缺乏法律效用,它的信息与载体的相对分离,如何保证原始真实性,尚有待探讨,但它以数据库的形成,以电子文件进行储存、调阅,不失一种值得尝试的方法。因而使用数据库的形式进行归档也是发展中的必经之路。
2 加强医院档案管理,促进医院科学的发展
2.1 提高档案管理人员素质,改进档案管理方法,充实内容
加强《档案法》和《病历书写规范》的学习,增强法制观念,提高法律意识,使他们能够将所学的知识应用到实际工作中,用各项法律、法规来指导档案管理工作。医院以医疗服务为根本任务,长期以来对医院档案尚缺乏严格的考核,因而在实际工作中往往出现档案管理可有可无的模糊认识。并且由于受到人员、设施、经费等方面的限制,档案管理很容易受到冷遇,提高各级部门对档案的认识和重视,才能使档案工作顺利开展。
2.2 医院档案管理
医院档案管理从收集信息、资料到最终的储存,要经过很多的环节,这就要求整个过程要遵循一定的程序,做到各个环节和步骤各有特点。医院由于处于一种特定非条件下,面临诸多新的问题。因此,方案归档范围,加强有关内容的收集是档案工作的新课题。如医院经营方面,有的科室所进行租赁、承包、成本核算等应实行归档收集。又如提倡采购招标,其招标方法、程序、协议、合同也应进入归档材料之中。所以,要进一步加强档案管理,要求科主任抓好归档的收集、整理、促进档案管理的规范化。
2.3 加强档案管理规范化,是医院档案的重要内容
首先,加强医务人员的病历书写的教育及时准确和提高书写的质量。对病历严肃认识,从思想上重视,严格要求自己,形成严谨认真的工作作风,切忌粗心大意,绝不允许有丝毫的懈怠。各科医生办公室都应有贴有本专业病历书写标准及评分细则,做到有章可循,有法可依。其次,落实病历书写规章制度,加强病历书写规范化的培训,要实行专人负责。当前,在病历书写中存在代上级医师签名的现象,反映了各级有医师对病历书写的严肃性缺乏应有的认识,要强化管理,抓好落实。再次,实行档案管理监督制度。要建立医院档案管理监督机构。由专人负责这项工作,对病历实行抽查,严格按标准打分、评级,并将病历质量评审结果与个人奖金及职称晋升挂钩。人人重视,层层把关,是保证病历质量的有效措施。病历质量低下,很有可能由此引起医患纠纷。
2.4 对影像及其他数字资料尝试运用先进的管理手段
医院档案信息量大、类别多、综合性强,可采取相应的高科技手段,为数据库无纸化创造契机。对CT、X线机、彩超等一些常规检查设备实现数据的自动采集与图像存储管理,可大大减少库房的储存量,并方便检索。再如病理图像可以先通过显微镜下照影或扫描技术实现计算机管理,心电图与心音同步实现图(波)与声音的结合管理,用纸作为载体的病历也可以实现无纸化病历管理等等。随着社会的发展、工作的深入,传统的病历管理思维已不适应今后病案大量的要求,虽然电子文档目前尚存在很大争议,但影像资料如CT、DR其依附现代化科技手段,由复杂、特定的影像信息构成,其原始性、真实性是不容置疑的。
总之,随着医疗制度改革的不断深入,档案管理工作的发展,档案已经成为医院行政机构管理的重要组成部分,并起着举足轻重的作用,从医学方面的学术研究、科技交流到医院行政管理、法律纠纷、无不依赖于医院档案管理工作。所以,必须高度重视医院档案管理工作,更好地发挥档案工作在医院管理中的作用。
[参考文献]
[1] 王平,帼湘,小朋. 浅议新时期医院的档案管理[J]. 中国医院管理杂志,2003,23(9):59.
[2] 陈爱红,廉守志. 浅谈医院档案的依法管理[J]. 中国医院管理杂志2003,23(4):44-45.
(收稿日期:2009-06-30)
