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关键词：喻安书；老年病；调理脾胃；学术思想 中图分类号：R256.3 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）06-0014-04
随着人口老龄化快速发展进程，老年病患者的数量在急剧增加，由于老年病具有多病共存，免疫功能减退，代谢失衡，伴多脏器功能下降，并发症多病情复杂，变化迅速等特点，至今缺乏有效的治愈手段。喻安书教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省荣誉名中医，长期致力于老年病防治研究，在中医防治老年病方面有较高造诣，推崇脾胃学说并融会贯通于理、法、方、药中，经验颇丰，现探讨如下。
1 老年人先天之精匮乏，元气不充，重视脾胃，以后天滋先天
导师遵循中医理论，深刻分析老年生理特点，重视脾胃在老年病发生中的重要作用。《素问•上古天真论》指出女子始衰于五七，到七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。男子始衰于五八，至八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。说明进入老年，脏腑功能减退，阴阳渐衰，元气不充，其根源为精亏。肾主藏精，为先天之本，老年人先天之精日渐匮乏，且难以再生，继而元气不充，脏腑功能虚衰。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃纳运的水谷精微可滋养先天之精，化生元气。正如《景岳全书•脾胃》所言：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。” 先天与后天在生理上相互资生、相互促进；在病理上相互影响、互为因果。“五脏六腑皆秉气于胃”，“胃者，五脏六腑之本也”，“有胃气则生，无胃气则死”。因此脾胃在老年疾病中起着至关重要的作用，重视脾胃，以后天滋先天，先天促后天，方能祛病延年。
2 脾胃受损是老年病发病的重要因素
随着现代社会的发展，疾病谱发生了很大变化，老年病的病因病机也有许多特殊改变，尤其饮食失宜、七情内伤、劳逸过度易致脾胃损伤，常生痰浊，痰瘀、水饮等病理产物，易致多种老年慢性疾病，临床常见气血亏虚，痰、湿、瘀血阻滞，气机紊乱等病症。老年病患者常一体多病或多脏同病，久病痼疾，易出现脾胃虚弱，气血乏源，并互为因果。然“邪之所凑，其气必虚”，老年五脏功能减退，阴阳气血渐衰，无力抗邪乃为发病之根。脾胃同居中焦，为气机升降出入之枢纽，脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃健则五脏皆荣，脾胃弱则五脏俱损。《素问•经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”李东垣论之：“则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。“百病皆由脾胃衰而生”。
3 老年病辨治应注重顾护胃气
“胃气”历代医家有诸多认识。如《素问•经脉别论》说：“五脉气少，胃气不平，三阴也”。其即指胃的收纳、腐熟功能；《灵枢•四时气》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕泄。”指胃之气机；李东垣在《脾胃论》中强调人以胃气为本，其指脾胃消化功能。胃气强，即脾胃运化功能强，气血生化有源；胃气弱，即脾胃消化功能弱，气血生化乏源；《素问•平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃；胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”此胃气指脉象的特征，认为脾胃是后天之本，脉象上应该有胃气，即脉来从容和缓、柔和有力、节律整齐，反之则为一种逆象，预后不好。故有“有胃气则生，无胃气则死”之说。
导师认为临床上强调保护胃气对老年病防治、推断病情的进展及预后具有重要价值。老年病变之虚损有赖脾胃之气生化，且所施药物也需脾胃纳化以发挥疗效。胃气衰败，则百药难施，胃气乏竭，则气血之化源绝，诸脏腑经脉无所受气，继而恶性循环，病多预后不良甚则垂危。在辨证施治全过程中如何体现重视脾胃，保护胃气，导师常告诫：攻邪易，复正气难，胃气一虚，则病难却。在临证中，四诊要详查，仔细观察患者面色光泽和两目的神气、诊脉、望舌苔、问饮食等判断胃气盛衰，预测病情及预后。处方用药切记“勿伤胃气”，扶正宜用调补，循序渐进缓图之，使用补益滋腻之品，要防腻滞脾胃；使用温散之品，应防化燥伤阴；祛邪慎用峻剂，如急用攻邪，应掌握“中病即止”，使用苦寒泻下之品，需防伤脾胃以及用药剂量的把握等，无不体现了重视胃气的思想。
4 灵活运用调理脾胃之法
导师强调老年病的诊治必须以中医理论为指导，遵循整体观念，辨证论治，急则治其标，缓则治其本。病证结合，详辨虚实寒热、注重调理气机。要知常达变，灵活运用不拘泥。调理脾胃并非独补，应补中寓泻，补泻兼顾、调理脾胃与他脏同施。
4.1 益气健脾法 适用于老年久病体虚及脾胃气虚证者，症见食少、神疲乏力、食后腹胀、便溏，或少气懒言、口淡不渴等。治以益气健脾，代表方六君子汤、补中益气汤等。
4.2 疏肝健脾法 适用于老年病肝郁脾虚证。症见胃脘或胁肋胀痛，腹胀、食少纳呆，便溏不爽，或情绪抑郁或急躁易怒，善太息，肠鸣矢气，腹痛即泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦或细。治以疏肝理气、健脾和胃，代表方柴芍六君子汤、逍遥散等。
4.3 健脾化湿法 适用于老年病脾虚湿盛证。症见脘腹胀满，不思饮食，大便溏泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌苔白腻，脉象细缓，治以健脾化湿，选用参苓白术散等。如兼见腹胀、渴不欲饮、或倦怠乏力，纳少，舌苔腻等，或恶寒、头痛、身重疼痛、胸闷不饥、午后身热等湿滞中焦证，治以健脾渗湿、宣畅气机，代表方三仁汤。
4.4 健脾化痰法 适用于老年病脾失健运，湿聚痰饮证。症见咳喘，或眩晕心悸，胸膈痞闷，舌苔白滑或腻，脉滑，治以健脾燥湿化痰，代表方二陈汤，温胆汤。
4.5 健脾消食法 适用于老年病属脾胃虚弱，食积内停者，症见：脘腹痞满，不思饮食，面黄体瘦，倦怠乏力，大便溏薄，舌苔黄腻，脉虚弱等。治以健脾和胃消食。代表方六君子汤，健脾汤等。
4.6 滋阴养胃法 适用于老年病日久阴伤津液不足证，症见咽干口渴，身热不甚或不发热，或干咳少痰而粘，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细等，治以滋阴养胃，代表方沙参麦冬汤等。
4.7 温补脾肾法 适用于老年久病耗气损伤脾肾之阳气，或久泻不止，损伤脾肾之阳，或其他脏腑的亏虚累及脾肾者。症见：畏寒肢冷、气短懒言、身体倦怠、大便溏泻或五更泄泻，或肢体浮肿，甚则腹满臌胀，舌淡胖苔白滑，脉虚大或细弱，治以温补脾肾，代表方济生肾气丸等。
5 治养结合，调理脾胃，养生延年
饮食失调、劳倦失常、情志内伤等使脾胃虚损，升降失常，故有“饮食劳倦则伤脾”、“饮食自倍，肠胃乃伤”之论述。导师着眼于老年病的病症特点，主张辨证论治同时，从饮食、起居、情志等多方面综合调养，促进脾胃运化，增强正气，利于疾病康复，防止传变或复发，“四季脾旺不受邪”，体现了中医“治未病”思想。具体对老年病调养的指导，突出了膳食调养，药补与食补结合，要因地、因时、因人，视体质及病证合理选择施补，选择食物与服药之宜忌等；同时要慎起居，调畅情志，避免七情过极，气机逆乱，使脾胃受损，引发他变。
6 典型病案
病例1：患者陈某，男，66岁，于2010年3月8日初诊。半年前因纳差，皮肤黄染，消瘦。诊为“梗阻性黄疸”，曾住院3次，经西医保守治疗好转出院，曾服2个月中药，其中有大黄、茵陈、龙胆草等。吸烟40 a。欲服中药调理来诊。查肝功能相关指标高于正常：总胆红素26.7 IU/L，直接胆红素13.5 umol/L，间接胆红素13.2 umol/L，碱性磷酸酶117 IU/L，r-谷氨酸143.8IU/L，球蛋白36.7 g/L。诊见：消瘦，精神萎靡，面色萎黄，乏力气短，面痒如蚁行，口干苦，不欲饮，纳少，食后腹胀，尿黄，大便时干时稀，每日行2次，汗出，时咳，痰稠，舌质暗红、苔黄厚腻、脉沉细。西医诊断：梗阻性黄疸。中医诊断：黄疸。辨证属脾虚肝郁、湿热留恋。治以疏肝健脾，清热利湿。予柴芍六君子汤加减。处方：柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，薏苡仁30 g，扁豆10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，延胡索10 g，生地15 g，茵陈10 g，丹皮10 g，桔梗10 g，泽泻10 g，火麻仁20 g，百部10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，7剂，饭后服。2010年3月15日二诊：服药后感食量有增，面痒减轻，大便已减至每日1次，仍乏力，舌质暗红，苔黄腻、脉沉细。予上方调整：柴胡10 g，白芍10 g，党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，薏苡仁20 g，莲子10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，延胡索10 g，神曲10 g，麦芽10 g，谷芽10 g，桔梗10 g，泽泻10 g，竹茹10 g，甘草10 g。继服14剂。2010年3月29日三诊：患者精神明显好转，面色渐润，乏力气短减轻，纳可，舌黄腻苔退至中部，大便溏每日1行，面痒。续上方加黄连6 g，黄芩6 g，女贞子10 g，枸杞10 g。继服14剂。2010年4月22日四诊：面痒消，大便时稀，余无不适。续上方调整：柴胡10 g，白芍10 g，党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，薏苡仁20 g，莲米10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，神曲10 g，茵陈10 g，猪苓10 g，甘草10 g。7剂。坚持复诊4个月，患者一般情况良好，体重增加5kg，偶有大便溏稀。复查肝脏功能相关指标均有明显下降，总胆红素16.5 umol/L，直接胆红素6.1 umol/L，间接胆红素10.4 umol/L，碱性磷酸酶87 IU/L，r-谷氨酸43.7IU/L，球蛋白31.4 g/L。嘱控制吸烟，忌食辛辣燥烈食物。患者久病体虚，曾服数月大黄、茵陈、龙胆草等苦寒之品，使脾胃受损，纳运乏力，故以柴芍六君子汤疏肝健脾为基本治法，兼清热利湿，化痰祛瘀，标本兼顾，相得益彰，病得渐复。
病例2：患者林某，男，76岁，于2009年9月12日初诊。吞咽不畅，咳嗽、消瘦3个月。在省外某医院确诊为“食管鳞癌”，欲服中药治疗。诊见：神疲乏力，形瘦面白，吞咽时咽喉及食管梗塞不舒，咳嗽，痰黄稠，气促，口干咽燥，不欲饮，纳差，二便调，舌红，苔白，脉沉弱。BP 99/53mmHg，HR 49次/min。西医诊断：食管鳞癌。中医诊断：噎嗝。辨证属津亏热结，痰气交阻。治以滋阴润燥，运脾化痰。方选沙参麦冬汤加减。处方：沙参15 g，麦冬10 g，花粉15 g，玉竹10 g，扁豆10 g，桑叶10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，杏仁10 g，枇杷叶15 g，冬瓜仁12 g，薏苡仁30 g，神曲10 g，谷芽10 g，麦芽10 g，生地10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，7剂。2009年10月17日二诊：自诉服药后，精神好转，喉及食管梗阻感有改善，咳嗽、痰稠难咯，气促等症减轻，鼻干咽痒口渴，舌质红，舌苔白腻，脉缓。上方加泽泻10 g，栀子10 g，白及20 g，白花蛇舌草10 g，薏苡仁减为20 g，10剂煎服。2010年1月20日三诊：患者因与家人生气后，外感数日，现头昏，饮水时食管梗阻而痛，咳嗽、痰黄稠，大便干，2~3日1行，纳量减少，咽痒口渴，舌苔白腻，脉细数。治以健脾渗湿，宣畅气机。以三仁汤加减，方药：杏仁10 g，蔻仁10 g，薏苡仁20 g，厚朴10 g，法夏10 g，滑石10 g，通草10 g，竹茹10 g，白术10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，延胡索10 g，黄芩10 g，百部10 g，甘草6 g。3剂煎服。继以柴芍六君子汤化裁，方药：柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，陈皮10 g，法夏10 g，扁豆10 g，枳壳10 g，延胡索10 g，夏枯草12 g，神曲10 g，谷芽10 g，桔梗10 g，泽泻10 g，火麻仁20 g，百部10 g，甘草6 g。5剂煎服。嘱保持心情舒畅，饮食宜清谈，有营养，易消化，避免辛辣刺激性食物，慢食；定期复诊。
随访至今1年余，一般情况稳定。患者年高体弱，因食管癌，使正气更伤，脾胃受损，辨治中重视调理脾胃，以养胃润肺、疏肝健脾顾其本，增强抗病能力，兼化痰湿，疏理气机，使病情稳定。
病例3：患者田某，男，78岁，于2010年3月8日初诊。近1月来，口渴多饮，纳多，大便干结难解，每日1行，盗汗，面赤，小便黄，烦躁易怒，眠可。患高血压30 a，糖尿病7 a。舌质红、苔黄腻、脉细数，BP124/76 mmHg，空腹血糖6.8 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴。辨证属肾阴亏虚、阴虚火旺。治以滋阴泻火，方选知柏地黄汤加减，处方：知母10 g，黄柏10 g，生地15 g，枣皮15 g，丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，沙参15 g，花粉15 g，麦冬10 g，白芍10 g，怀牛膝10 g，桔梗10 g，薏苡仁20 g，桑叶10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，7剂。适当控制食量，控制体重，忌食膏粱厚味，宜清淡、含粗纤维食物。2010年3月15日二诊：患者自诉口渴减轻，大便仍难解，舌质红、苔黄腻、脉细数。继上方加枳实6 g，厚朴10 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，黄连10 g。3剂煎服。2010年3月20日三诊：大便干，解时乏力，治以益气养阴润下，方药：黄芪15 g，白术10 g，茯苓15 g，生地20 g，麦冬15 g，玄参10 g，沙参15 g，枳实6 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，桔梗10 g，淮牛膝10 g，黄连10 g，薏苡仁20 g，甘草10 g。5剂煎服。2010年4月2日四诊：多饮减轻，便秘改善，但解便仍觉得乏力，黄腻苔明显退去，上方继服5剂。
患者年老阴亏，津液不足。津亏肠燥，传导失职，而致解便困难，治以滋阴增液，润肠通便，并未用大黄，恐苦寒太过损伤脾胃。导师告诫老年病攻邪应谨慎从事，攻伐易，复正气难。即便急下，要中病即止，攻中有守，祛邪而不伤正。
病例4：患者许某，男，80岁。于2011年1月20日初诊，6个月前因下肢疼痛，诊为“下肢静脉曲张”，“2型糖尿病”经某医院治疗病情稳定出院，至今身体虚弱，欲服中药调理。患糖尿病10 a，一直注射胰岛素，服拜糖平。症见：面色无华，肢软懒行，乏力声低，气短懒言，下肢皮肤紫黑、干燥、甲错、麻木疼痛，口干多饮，多食，眠差，畏寒，大便偏干，耳鸣，舌质暗红，边尖可见瘀点，苔白，脉沉弱。BP 109/89mmHg，P 95次/min。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴。辨证属气阴两虚，瘀血阻滞。治以补气活血化瘀通络。以补中益气汤加减。方药：黄芪15 g，白术10 g，党参15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，生地15 g，赤芍10 g，白芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，三七粉（另包，冲服）10 g，葛根15 g，桑枝10 g，怀山药15 g，山茱萸15 g，丹皮10 g，远志10 g，夜交藤10 g，甘草10 g。水煎服，7剂，每日1剂，嘱适当控制食量，尽量多活动。2011年1月31日二诊：服药后乏力、气短、睡眠均有改善，余症同前。上方去桃仁、红花，黄芪用至20 g。10剂水煎服。2011年2月14日三诊：患者精神好转，下肢皮肤紫黑略变浅，疼痛稍有减轻，空腹血糖14 mmol/L，口干多饮，耳鸣，头晕，二便调，舌质暗红，边有瘀点，苔白，脉沉弱。以上方调整：黄芪10 g，白术10 g，党参15 g，茯苓15 g，生地15 g，赤芍10 g，白芍10 g，当归15 g，天麻粉（另包，冲服）10 g，葛根15 g，桑枝10 g，伸筋草15 g，秦艽10 g，怀山药15 g，山茱萸15 g，丹皮10 g，天花粉15 g，沙参15 g，麦冬15 g，枸杞10 g，甘草10 g。6剂水煎服。2011年2月21日四诊：左腿外侧出现水疱1 d，流黄色液体，无发热，餐后2 h血糖19 mmol/L，患者拒绝住院，要求继服中药。辨证属热毒壅盛，湿阻瘀滞，治以清热解毒，利湿祛瘀。予人参白虎汤加减。方药：生石膏（另包，先下）30 g，知母10 g，粳米10 g，苏条参15 g，怀山药15 g，莲子10 g，白蔻仁10 g，柴胡10 g，黄连10 g，黄柏10 g，生地15 g，天花粉15 g，桔梗10 g，泽泻10 g，木通10 g，苦参10 g，紫草10 g，甘草10 g。6剂水煎服，配合“百多邦”局部外用。2011年3月3日五诊：腿局部溃口流液已干，皮色变浅。以上方加黄芪15 g，5剂煎服。2011年3月14日六诊：左腿溃口已结痂，皮肤变浅，可在室内自行慢走，餐后2 h血糖稍降（15.2 mmol/L）。调整方药：黄芪15 g，白术10 g，党参15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，生地15 g，白芍10 g，花粉15 g，玉竹10 g，桑寄生10 g，淮牛膝15 g，枸杞10 g，杜仲10 g，丹参10 g，甘草10 g。5剂水煎服，随诊。
患者年高体弱，消渴气耗阴伤，日久入络，脉络瘀阻，热毒蕴积故下肢痛，进而发为痈疽。治疗以补中益气汤为基础顾其本，气血渐充，兼活血通络，清热解毒而获良效。
（收稿日期：2011-04-06）
