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[关键词]冠脉CTA；先天性；右冠状动脉右室瘘 [中图分类号]R541.4 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-115-01
冠状动脉瘘指冠状动脉与心腔或其他血管之间存在异常交通，血液从冠状动脉经瘘管分流到有关心腔和血管。多为先天畸形。右冠状动脉窦右室瘘是冠状动脉瘘的一种类型。CT诊断资料报道罕见，笔者遇见1例，报道如下：
1 临床资料
患者，男，37岁，因胸闷3d，于2008年8月24日入福建医科大学附属三明市第一医院。患者既往有抑郁型精神分裂症病史。体检：神清，合作。心前区无隆起，未及震颤，心界向左扩大，心率90／min，律齐，P2稍亢进，胸骨左右缘闻及连续性柔和的杂音，以胸骨左缘3～5肋间的杂音最响。入院后查胸部x线片示：心肺未见异常。心电图诊断：窦性心律，左室高电压。心脏彩超示：①右室及右房扩大；②三尖瓣反流+++；③主动脉窦部及右室流出道增宽；④右冠状动脉畸形(右冠状动脉瘘)。于8月25日到我科行冠状动脉CTA扫描。
CT扫描技术：采用Siemens公司的Somatom sensationl6层螺旋CT机进行扫描，扫描前给予倍他乐克以减慢心率，控制心率在55-70／rain。先做常规胸部定位扫描，用于钙化分析，根据平扫确定增强扫描范围即冠状动脉根部上1 cm至心尖部，采用心电触发序列，经前臂静脉注入欧苏370 mg/ml非离子型对比剂95 mI，注射速率3.5 ml／s触发扫描，峰值定位120 HU扫描模式：3.0 mmAeq，16 ×0.75mm,Piteh：0.28，FOV 193 mm，矩阵512x512，管电压120 kV，管电流量为620 mAs。
图像重建与后处理技术：扫描结束后将受检者扫描原始数据按心动周期的55％，65％等的相位窗进行横断面重建，然后将数据传送至工作站，分别对上述相位窗的横断面图像进行MPR、MIP、VR及CPR等处理。如图1～6所示。分别重建左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支，右冠状动脉及主要分支的三维图像。筛选出最佳图像用于影像诊断。
CT结果及诊断：各冠脉钙化积分为：0。冠脉成像：LM、LAD、LCX未见明显钙化斑块及软斑块形成。管腔未见明显狭窄。RCA：右侧冠状动脉窦稍扩张，宽约0.7 cm，长约1.4 cm，其内可见对比剂异常引流至右心室。右心房及右心室明显扩张。右侧冠状动脉未见明显钙化斑块及软斑块形成，管腔未见明显狭窄。诊断：先天性右冠状动脉窦瘘(右冠状动脉窦引流入右心室伴右心房、右心室扩张)。
手术所见：患者于2008年10月7日在气插全麻下行右冠状动脉瘘修复术。术中探及心脏扩大，以右室明显，右心耳与右心室间可触及震颤，拟诊断：先天性心脏右冠状动脉右室瘘、三尖瓣关闭不全。决定行右冠状动脉瘘修复术(切线下缝扎)。手术顺利，术后转ICU，予营养心肌、止血、化痰、预防感染等治疗。胸部手术切口愈合I／甲，于2008年10月17日出院。
2 讨论
冠状动脉瘘多属于先天发育异常，占全部先心病患者的0.005％～0.070％。一般可根据其起源和引流部位进行命名。冠状动脉瘘系胎儿心血管系统发育过程中冠状动脉发育异常，心肌窦状间隙未退化而持续存在所致。在冠状动脉瘘形成的早期，冠状动脉与心腔之间的异常交通可能不是一开始就形成的，早期可能是冠状动脉与心肌内未退化而持续存在的窦状间隙相通，随着胎儿的发育窦状间隙最后破人心腔内，形成瘘。本例为右冠状动脉窦引流入右心室。故诊断为先天性右冠状动脉窦右室瘘。冠状动脉瘘早期可无症状,20岁之前只有19％患者出现症状，随着年龄的增长，可出现活动后心悸、气短等，特征性症状是典型或不典型心绞痛。
冠状动脉造影是诊断冠状动脉异常的主要方法，但它具有一定创伤性，价格也贵。近些年来随着MRI和MSCT的应用，由于其方便、快捷，使冠状动脉异常不仅能够得到早期诊断，而且还避免了患者遭受创伤。本例患者16层螺旋CT重组图像可清楚见到左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支，右冠状动脉及主要分支的形态及走向。并且清楚显示右侧冠状动脉窦内对比剂异常引流至右心室。准确测量了瘘口的直径为其诊断提供了强有力的依据，对手术治疗起到了很好的指导作用。笔者认为CT具有密度分辨率高，钙化显示好，定位准确，简便易行的优点，尤其是新一代的16层螺旋CT机，一次旋转能同时得到16层图像，旋转一圈时间≤0.5 s，检查时间大大缩短，而且无论是纵向还是时间分辨率都有进一步的改善，是检查冠状动脉的主要手段。
