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【摘要】目的:探讨脑脊液耳漏鼻漏病人有效的护理措施。方法:通过对36例颅底骨折合并脑脊液漏病人的治疗及护理,观察其疗效。结果:28例病人经保守治疗治愈,6例病人行后鼻腔填塞,2例大出血死亡。结论:对于因外伤引起的脑脊液耳漏耳鼻漏病人施以有效治疗,同时给予正确的护理,可以促进漏口尽早闭合,减少并发症,取得满意疗效。
【关键词】颅底骨折;脑脊液漏;护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0191-02
脑脊液漏是颅脑外伤颅骨骨折常见的并发症之一。严重者可引起颅内感染而危及患者的生命。因此,积极预防、早期发现、早期治疗、促进漏口愈合、防止逆行感染,具有十分重要的意义。现将我科2005年12月～2008年12月共收治颅底骨折合并脑脊液漏36例病人护理体会报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:我科2005年12月～2008年12月共收治颅底骨折合并脑脊液漏病人36例,其中男21例,女15例;年龄4~82岁,平均年龄41.2岁;脑挫伤伴颅底骨折30例,其中脑挫伤伴颅底骨折+血肿形成28例,11例行血肿清除术,伴口、鼻腔大出血行后鼻腔填塞的6例,多发伤7例,1例到医院已出现失血性休克和窒息,抢救无效死亡。
1.2 结果:治愈30例,其中 6例伴不同程度听力下降,7例伴耳鸣;4例合并严重脑挫伤死亡,2例大出血死亡。没有发生颅内感染现象。
2 护理体会
2.1 病房环境,严格消毒隔离,防止交叉感染:尽可能将病人安排在单人病室,同时限制、减少探视/陪护人员,保持病房安静;保持病室空气流通,定时开窗通风,定期进行空气消毒。
2.2 保证正确卧位:要求病人绝对卧床休息,为促进漏口早期闭合,应使病人维持特定的体位。其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处,有助于使局部粘连而封闭漏口。前颅窝骨折且神志清醒者给予半卧位,昏迷者生命体征稳定后于抬高床头30度,头偏向患侧卧位;中、后颅窝骨折者取头偏向患侧卧位。维持特定的体位至停止漏液后3d。绝大部分病人在伤后1周内漏口常能自行愈合。
2.3 合理使用抗生素:颅底骨折出现脑脊液漏时,属隐性开放性骨折[3],遵医嘱定时应用抗生素。一般抗生素使用不少于一周。同时注意做好以下护理,严防颅内感染:保持特定的体位让脑脊液漏顺耳、鼻道向外流出;禁止抠鼻、挖耳,严禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等;加强口、耳、鼻、呼吸道护理,可用无菌棉签或棉球于鼻孔处或外耳道口处擦去血迹或脑脊液,枕头上垫一条无菌巾,每天更换,浸湿时及时更换,并根据浸湿的程度估计漏液的量;注意避免以下动作:擤鼻涕、打喷嚏、用力咳嗽、屏气排便等。以上动作可使颅内压力波动,加重脑脊液外漏或引起气颅;对于呼吸道分泌物多的病人,可让病人深呼吸、浅咳,配合雾化吸入、应用祛痰药物,使痰液稀释,易于咳出,必要时可经口吸痰;加强口腔护理,清醒病人在脑脊液漏期间每天餐后、睡前用浓替硝唑稀释液漱口。昏迷病人每天行口腔护理2-3次,对特殊感染病人选择合适洗口液:如霉菌感染的使用2%碳酸氢钠溶液清洗口腔后涂3%克霉唑溶液;对绿脓杆菌感染的使用0.1%醋酸。对厌氧菌感染的使用0.3%双氧水或用替硝唑溶液;严防感冒、肺炎等呼吸道感染发生。护理不当可引起颅内感染,应密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况,注意病人有无高热、头痛、呕吐、颈项强直等情况,前后对比病情变化做好记录,高度警惕颅内感染发生。
2.4 饮食护理:颅底骨折病人的饮食要营养丰富、易消化。饮食要富含高蛋白和丰富的维生素,多吃蔬菜、水果等,以保持大便通畅,防止便秘。(必要时用温开水冲适量蜂蜜口服每日1～2次或应用开塞露、缓泻剂,嘱患者排便不可用力过猛,以免用力大便增高颅内压,加重脑脊液外漏或引起气颅。)本组病例有4例病人患有习惯性便秘,从入院即使用缓泻剂:酚酞,解除患者便秘现象。不宜进食刺激性和坚硬、需用力咀嚼的食物,禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物勿饮浓茶、咖啡、可乐等兴奋大脑的饮料。当您自觉抬高头部或端坐时头痛加重,请及时补充大量的白开水,大于2000ml/d。[2]
2.5 合并听力下降,耳鸣等神经损害病人治疗:颅底骨折还容易引起视神经、面神经、听神经损伤,应早发现、早处理,争取挽救神经功能, 提高患者生存质量。本组5例患者伴不同程度听力下降,7例伴耳鸣,2例出现面瘫, 予扩血管、神经营养并辅助针灸、电疗等治疗后,症状好转。
2.6 警惕低颅压发生:一般对于脑外伤病人,护士往往警惕高颅压的症状和体征,而对于低颅压的重视不够,值得注意的是,当大量的脑脊液外漏时,可导致低颅压,病人表现为意识淡漠、头痛、头昏、视力模糊、尿量减少等症状。发生低颅压时,应取平卧位,减少脑脊液流失,同时静脉补液,对脑脊液外漏病人应记录外漏量及出入量,保持出入平衡。
2.7 心理护理和健康教育:颅底骨折病人一般表现为两种心理状态:伤后出现脑脊液外漏、颅神经损伤等症状时,病人大都表现恐惧、茫然、焦虑、烦躁情绪;而轻症病人对疾病缺乏足够的重视,表现为不以为然,甚至不听医生、护士宣教,我行我素,不配合治疗。根据病人的表现:一方面我们根据患者的文化程度和治疗情况,耐心做好知识宣教和心理护理,使病人了解颅底骨折的相关知识,保持稳定的情绪及良好的心理状态,积极配合治疗。另一方面要做好家属工作,让家属与医护人员共同配合,为患者创造良好的治疗环境,以取得更好的疗效。
2.8 大出血病人的抢救:颅底骨折致大出血,大多数为骨折线损伤穿过颅底缝、裂、孔的动静脉或静脉窦引起,当骨折线越过蝶窦,海绵窦,蝶鞍或岩骨尖时容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支,动脉壁破裂口较大时可造成大出血,损伤部位及出血来源在严重鼻出血的情况下是难以及时准确判明的,患者往往因大量出血来不及救治而死。因此尽快采取有效的处理措施,尤为重要。在护理过程中,当有少量鼻出血时,要及时汇报医师,进行进一步检查,明确诊断,并留置静脉留置针,备吸引器、氧气、急救车于床边,以备急救。当发生严重鼻出血时,应立即试行压迫颈总动脉,采取后鼻孔填塞, 并立即建立多路有效输液通道,行深静脉置管。快速输液输血,持续心电监护, 维持血压在正常范围,同时监测中心静脉压,准确记录出入量,观察神志、瞳孔、面色及尿量变化,做好保暖工作,防止休克发生。必要时用少量升压药,纠正休克,吸出气道内血液、异物,保持呼吸道通畅,有效防止窒息,同时密切观察有无窒息的前驱症状:烦躁不安、鼻翼煽动、吸气期长于呼气期,严重者出现发绀,血氧浓度进行性下降、三凹征等表现。必要时行气管切开术。大出血患者在出血难以控制时要尽快行DSA,明确出血血管,选择性栓塞出血血管[1]。颅底骨折并发出血患者原则上不能行鼻耳道填塞,这样容易引起颅内高压及颅内感染,但在大出血时,为了抢救生命,鼻腔予明胶海绵或凡士林纱条填塞止血是一种重要的临时止血措施。主要机理是压迫了颅底到鼻腔的血管,起到了压迫止血的作用;同时凝固的血液形成血性栓子,栓子不断向上扩大,最后到达出血血管部位,使出血停止。填塞时间一般为24~48h,并密切观察填塞是否紧密,观察填塞物周围有无小的渗出,如无渗血,即可取出填塞物;如周围有少量渗血,提示有必要延长填塞,如取出后仍有出血,可再次予以填塞。意识不清、躁动、小儿等不合作患者应专人看护,防止自行拔除。在取出填塞物之前予双侧鼻孔内滴入无菌石蜡油各1ml,以防凡士林纱条或明胶海绵与黏膜粘连,在去除填塞物时引起黏膜撕脱再次出血。本组有一例患者经治疗脑脊液鼻漏停止10d后在下床活动过程中出现大出血,未来得及行后鼻腔填塞,窒息死亡。
3 讨论
3.1 颅底骨折容易引起视神经、面神经、听神经损伤,应早期发现、早处理,争取挽救神经功能, 提高患者生存质量。
3.2 颅底骨折出现脑脊液漏时,应绝对卧床休息,维持特定的体位。严禁从鼻腔吸痰或留置胃管,禁止作耳、鼻滴药、冲洗和填塞。遵医嘱定时应用抗生素,严格执行无菌技术操作,防止颅内感染。
3.3 颅底骨折伴有鼻出血的患者,应提高警惕,留置浅静脉或深静脉置管,备齐急救物品。同时颅底骨折伴有鼻出血的患者,出院时一定要告知患者在出现有剧烈头痛、眩晕、呕血或鼻出血时应立即来院就诊, 并向医生讲明自己曾经有过颅底骨折病史,以排除假性动脉瘤的可能。
参考文献
[1] 李昌,石聪辉,康德,陈志文.急诊救治颅底骨折合并口鼻腔大出血的临床观察[J].中国急救医学,2007, 27(12):42
[2] 许丹,胡燕霞,潘记凤.颅底骨折合并脑脊液漏保守治疗的护理体会 [J].中国保健,2006 ,14(12):61
[3] 孙立珍.颅底骨折脑脊液漏并发颅内感染的护理体会[J].中华现代护理学杂志,2006,7(10):19
作者单位:515144 广东汕头大学第一附属医院�1
515144 广东汕头潮南民生医院�2
