【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
尘肺病是严重危害人类健康的一种职业病,尘肺病患者长期遭受胸闷、气短、胸痛、咳嗽、咳痰等之痛，其合并症较多，尤其是支气管肺感染的发生率高达31.6%[1]，是导致病人死亡的主要原因。大容量全肺灌洗(Massive Whole-Lung Lavage, WLL)是针对病人始终存在着的粉尘性及巨噬细胞性肺泡炎而采取的治疗措施，可以改善症状，延缓病变升级，改善预后[2]。为了更好地控制尘肺病人的合并症，降低WLL术后肺感染的发生，我们对2006年我院住院的156例尘肺患者,进行了痰细菌学检查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 本组病例均为我院住院的尘肺患者，男154例，女2例；年龄最小31岁，最大71岁，平均49.2岁。尘肺病分期0+期50例，I期59例，I+期6例，II期25例，II+期1例，III期15例。
1.2 本组病例合并症情况（表1）。
1.3 标本来源及采集。晨痰或肺灌洗回收液(WLLF)。1.3.1 痰液留取方法。在使用抗生素前进行，嘱病人晨起用清水反复漱口后，并指导或辅助病人深咳嗽，从气管深部咳出脓性痰液，吐入无菌容器内, 在2h内尽快送检，延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存标本应在24h内处理。
1.3.2 WLLF的留取。WLL常规进行[3]，取灌洗3次末加压吸引之回收液于无菌容器内，吸引装置均为无菌装置。
1.3.3 结核分枝杆菌检测。标本收集24h痰液，提高阳性率。
1.4 标本处理。
1.4.1 肉眼观察标本颜色,有无粘液、脓液及血丝。
1.4.2 涂片检查。镜检筛选合格标本[4]:鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、多核白细胞＞25个/低倍视野，或二者比例＜1∶2.5。一般细菌涂片，挑取脓性或血性痰液制成薄而均匀的涂片作革兰染色；结核菌涂片进行抗酸染色后用油镜镜检，查遍整个视野。
1.5 标本培养。
1.5.1 培养标本的选择。选择粘液脓性痰接种培养。
1.5.2 细菌培养前处理。用无菌盐水将痰液洗涤3次，除去痰液表面的常居菌，加入等量的1%胰酶溶液,37℃水浴90min,使痰液均质化后备用。
1.5.3 分离培养。一般细菌培养，处理后的标本接种于血琼脂平板、巧克力琼脂平板和麦康凯琼脂平板上,置35℃培养18～24h,观察结果。结核菌快培养采用美国产BACTEC Micro MGITTM 检测仪进行。
1.6 结果判定标准。下呼吸道的痰液是无菌的，而经口腔咳出的痰常居菌有多种上呼吸道正常寄生菌（如草绿色链球菌）；常见的致病菌或条件致病菌主要有肺炎链球菌、A组链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、卡他布兰汉菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、假单孢菌属细菌、嗜肺军团菌等。如痰培养48h后，仅有草绿色链球菌生长，则为无致病菌生长，查出致病菌或条件致病菌，则为有菌生长。结核菌快培养15d，见到抗酸杆菌，则报告结核菌生长，若无结核杆菌，继续培养15d，再无结核菌生长，则报阴性。
2 结果
本组病例培养出致病菌或条件致病菌67例，其中院外感染62例，占92.5%,院内感染5例,占7.5%,未见结核菌生长。致病菌情况（表2）。
3 讨论
3.1 肺部感染是由于各种病原微生物引起的肺部炎性变化。随着各种诊疗技术的进展及抗菌素的广泛应用，肺部感染的病原菌也逐渐发生变迁。准确的病原学诊断，是治愈肺部感染的关键。尘肺病人由于SiO2尘对肺泡巨噬细胞(AM)的毒性作用，导致AM崩解、破溃，功能丧失，细胞免疫功能低下，常并发慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺心病、呼吸衰竭而危及生命。由于纤维组织的收缩牵引，致使呼吸性细支气管管腔狭窄、扭曲、扩张，支气管不通畅，AM在矽结节形成中被反复大量破坏，呼吸道防御功能受损，机体免疫力下降，易致细菌和病毒感染，炎症不易局限，进而发展为肺炎。尘肺病人合并肺部感染的发生率高达31.6%，致其长期咳嗽、咳痰、喘憋明显，选用敏感的抗菌素进行治疗，是控制病情、改善症状、减少不良反应的重要措施，细菌病原学检查是其重要保障。
3.2 院外获得性肺炎病原体以肺炎链球菌为多见，其次依次为肺炎支原体、嗜肺军团菌或病毒[5]。据报道煤工尘肺并发肺部感染病原学分析表明[1]：肺炎链球菌占32.7%，葡萄球菌占24.1%，链球菌占15.9%，卡他布兰汉菌占16.4%，绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌等G-杆菌占11%。本组病例结果显示院外感染者中，肺炎链球菌占28.4%，葡萄球菌占26.9%，G-37.2%，G+菌与之相符。长期住院的尘肺患者，院内获得性肺炎的发生率为21.9％～34%[1]，其中III期矽肺感染率较I 、II期为高，病原菌分析表明：肺炎克雷伯杆菌占31.7%，绿脓杆菌占14.6%，大肠杆菌占9.8%，肺炎链球菌占19.5%，溶血性链球菌占4.8%，金黄色葡萄球菌占7.3%，真菌占12.7%。我院患者住院时间较短,院内感染发生率较低,仅为3.2%，均为G-杆菌。
3.3 痰细菌学检查是控制肺部感染的重要保障。我们对入院病人合并肺部感染，痰检有致病菌生长者，在WLL前根据痰培养结果选用敏感抗菌素控制感染；WLL术中加入有效抗菌素及α-糜蛋白酶或溴乙胺等祛痰药物浸泡30～60min，灌洗毕以敏感抗菌素保留肺内，使药物直接作用于感染部位，达到直接杀菌的目的，提高疗效。并在术中选用WLLF再次行细菌培养加药敏试验，据药敏结果选择有效抗菌素治疗，可有效地控制感染。对入院27例合并肺感染者，经上述处理后，仅出现1例术后发热，治疗1周痊愈出院。
3.4 随着各种诊疗技术的开展及抗生素的广泛应用，院内感染的发生率明显上升，而细菌学监测是发现其致病菌的重要手段，也是治疗肺部感染的实验室基础。准确及时的病原学检查将会对肺灌洗工作提供治疗指导，明显减少术后并发症的发生，为肺灌洗的普及应用提供帮助。
参考文献
1沈国安，主编.职业性肺病.北京：中国医药科技出版社，
3 讨论
3.1 肺部感染是由于各种病原微生物引起的肺部炎性变化。随着各种诊疗技术的进展及抗菌素的广泛应用，肺部感染的病原菌也逐渐发生变迁。准确的病原学诊断，是治愈肺部感染的关键。尘肺病人由于SiO2尘对肺泡巨噬细胞(AM)的毒性作用，导致AM崩解、破溃，功能丧失，细胞免疫功能低下，常并发慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺心病、呼吸衰竭而危及生命。由于纤维组织的收缩牵引，致使呼吸性细支气管管腔狭窄、扭曲、扩张，支气管不通畅，AM在矽结节形成中被反复大量破坏，呼吸道防御功能受损，机体免疫力下降，易致细菌和病毒感染，炎症不易局限，进而发展为肺炎。尘肺病人合并肺部感染的发生率高达31.6%，致其长期咳嗽、咳痰、喘憋明显，选用敏感的抗菌素进行治疗，是控制病情、改善症状、减少不良反应的重要措施，细菌病原学检查是其重要保障。
3.2 院外获得性肺炎病原体以肺炎链球菌为多见，其次依次为肺炎支原体、嗜肺军团菌或病毒[5]。据报道煤工尘肺并发肺部感染病原学分析表明[1]：肺炎链球菌占32.7%，葡萄球菌占24.1%，链球菌占15.9%，卡他布兰汉菌占16.4%，绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌等G-杆菌占11%。本组病例结果显示院外感染者中，肺炎链球菌占28.4%，葡萄球菌占26.9%，G-37.2%，G+菌与之相符。长期住院的尘肺患者，院内获得性肺炎的发生率为21.9％～34%[1]，其中III期矽肺感染率较I 、II期为高，病原菌分析表明：肺炎克雷伯杆菌占31.7%，绿脓杆菌占14.6%，大肠杆菌占9.8%，肺炎链球菌占19.5%，溶血性链球菌占4.8%，金黄色葡萄球菌占7.3%，真菌占12.7%。我院患者住院时间较短,院内感染发生率较低,仅为3.2%，均为G-杆菌。
3.3 痰细菌学检查是控制肺部感染的重要保障。我们对入院病人合并肺部感染，痰检有致病菌生长者，在WLL前根据痰培养结果选用敏感抗菌素控制感染；WLL术中加入有效抗菌素及α-糜蛋白酶或溴乙胺等祛痰药物浸泡30～60min，灌洗毕以敏感抗菌素保留肺内，使药物直接作用于感染部位，达到直接杀菌的目的，提高疗效。并在术中选用WLLF再次行细菌培养加药敏试验，据药敏结果选择有效抗菌素治疗，可有效地控制感染。对入院27例合并肺感染者，经上述处理后，仅出现1例术后发热，治疗1周痊愈出院。
3.4 随着各种诊疗技术的开展及抗生素的广泛应用，院内感染的发生率明显上升，而细菌学监测是发现其致病菌的重要手段，也是治疗肺部感染的实验室基础。准确及时的病原学检查将会对肺灌洗工作提供治疗指导，明显减少术后并发症的发生，为肺灌洗的普及应用提供帮助。
参考文献
1沈国安，主编.职业性肺病.北京：中国医药科技出版社，1999.434
2陈志远，张志浩，车审言，等.大容量全肺灌洗治疗尘肺病十二年回顾.中国疗养医学，2003，12(1)：28
3谈光新，梁云鹏，汪春枯，等.双肺同期大容量灌洗治疗煤工尘肺的临床研究.中国疗养医学，1998，7(4)：22-26
4钟南山，府军，朱元珏，主编.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社，1994.159
5陈敏章，主编.中华内科学.北京：科学出版社，1999.1547
（收稿日期：2007-01-08）
