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[摘要] 目的 分析向非超乳小切口白内障摘除手术过渡过程中并发症的发生率及相关危险因素,并探讨预防及处理方法。方法 回顾2008年3月～2009年3月97例非超乳小切口白内障摘除术中并发症的有关情况。结果 最常见的并发症是角膜水肿21只眼、后囊破裂12只眼、悬韧带断离4只眼、虹膜损伤5只眼。发生并发症的原因是技术不熟练、操作不当。结论 充分了解并发症的易发因素和预防方法,提高并发症的处理能力,对向非超乳小切口白内障摘除术过渡非常重要。
[关键词] 非超乳小切口; 白内障; 过渡; 并发症
[中图分类号] R761 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-115-02
非超乳小切口白内障手术优点众多,但也较复杂,难度较大,初学过程中由于技术不熟练可能造成一系列并发症,严重影响术后视力。现回顾分析了我院收治患者向非超乳小切口手术过渡过程中的并发症,并探讨预防及处理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
97例(97只眼)患者中男39例,女58例,平均年龄70.12岁。其中老年性白内障89例,并发性白内障6例,外伤性白内障2例。按Emery核硬度分级标准[1],Ⅰ级核10例,Ⅱ~Ⅲ56例,Ⅳ级核31例,视力光感-0.4。
1.2 手术方法
常规麻醉,软化眼球,上直肌吊线,制作结膜瓣,电凝止血,在角膜缘后1.0mm做长约6.0mm直线型巩膜板层切口,厚约1/2巩膜厚度,用半月形刀向角膜方向做扇形板层分离,过角膜缘血管弓达透明角膜内约2.0mm,用3.2mm刀穿刺入前房,注入粘弹剂,写成环形撕囊,直径约6.5mm,水分离,水分层,扩大内口,使内切口大于外切口,转核,脱核入前房,晶体前后注入粘弹剂,用三明治法[2]娩出晶体核(如核较大,劈核后分次取出),吸净皮质,注入粘弹剂,植入人工晶体,吸净粘弹剂。如切口不漏水,无需处理;如切口漏水,在隧道两侧的角膜基质内注入少量的灌注液,使角膜层间轻度水肿,结膜电凝关闭切口。
2 结果
2.1 手术情况
手术切口时间约5~10min,转核及娩核约3~5min,手术总时间22~28min,平均25min。
2.2 术中并发症
(1)后囊破裂12只眼,合并玻璃体溢出5只眼,致后囊破裂因素:环形撕囊失控3只眼;晶体圈套器触及后囊所致4只眼;转核过程中辅助器械使用不当所致3只眼;转核力量过大所致1只眼;吸除(12:00)皮质致后囊破裂1只眼。后囊破裂12只眼中有2例后囊破口较大,玻璃体脱出明显且合并有悬韧带断离大于两个象限未植入人工晶体,有10只眼成功植入人工晶体,术后视力0.2～0.8。
(2)虹膜损伤10只眼,其中上方虹膜损伤3只眼,下方损伤4只眼,虹膜脱出3只眼。
(3)晶体悬韧带断离4只眼,大于两个象限的有2只眼,未植入人工晶体。
2.3 术后并发症
角膜水肿21只眼,其中轻度水肿16只眼;中度水肿4只眼;重度水肿1只眼。
3 讨论
晶体后囊破裂是白内障手术严重的并发症[3],非超乳小切口白内障手术也不例外。本组发生率为12.4%,而完整晶体后囊是顺利植入人工晶体的基本条件,因此应认真保护。成功环形撕囊,手术动作轻柔及粘弹剂的合理使用是预防后囊破裂的关键。术前应仔细评估晶体核的硬度和大小。术中水分离用力不要过大,四个象限都做水分离,仅一处做水分离,后囊腔内压力过高,可能造成后囊破裂和晶体核下坠[4];脱核时,脱核钩不能过分深埋,否则脱核钩可能意外损伤后囊膜;吸皮质时动作轻柔,如过大可误伤后囊膜;晶体核硬,而皮质少,脱核时操作过多,导致后囊破裂;粘弹剂使用不当,核后皮质与后囊膜之间空间小,圈套器可能性伤及后囊膜;前囊环形撕囊直径较小,脱核困难,操作过多,致后囊破裂。以上是致后囊破裂的常见危险因素,应充分认识。
后囊破裂是术中比较棘手的并发症。作者体会:如果遇到,只要处理恰当,还是可以安全顺利地植入后房型IOL。(1)不要水化玻璃体,降低灌注瓶,尽可能减少灌注。(2)若无玻璃体前界膜破裂,紧贴破裂囊膜上方,注入粘弹剂封堵破口;若有皮质残留,粘弹剂下或列灌注下吸除皮质。(3)有玻璃体前界膜破裂的用空气或粘弹剂封堵。(4)后囊破裂玻璃体溢出较多,则行前段玻切。(5)残留皮质与前溢玻璃体混在一起时,可用无灌注下或最小灌注吸除皮质。破口附近的皮质最后吸出,从赤道部向破裂处方向吸除皮质。
经上述处理后本组病例获得满意结果,瞳孔圆,前房无玻璃体残留。
虹膜损伤/虹膜脱出或断离:(1)虹膜直接损伤见于注/吸皮质时套管针的机械性损伤。(2)虹膜断离见于核脱至前房后,在核下放置圈套器时,如不慎可能会将虹膜夹在圈套器和核之间,导致虹膜断离。如断离范围小于1个钟点,可不做处理;如断离范围大于1个钟点,应缝合修复。(3)虹膜脱出会引起色素脱落、出血、瞳孔变形,可仔细复位;可从侧切口吸除皮质;可行虹膜周边切除;如巩膜隧道进入前房过早,缝合切口。
本组角膜水肿发生率21.6%。手术早期技术不熟练、粘弹剂使用不当是本组发生率高的主要原因。本组角膜水肿21只眼中轻度水肿16只眼,中度水肿4只眼,重度水肿1只眼[5],此组中主要是粘弹剂使用不足,各种器械损伤角膜内皮,娩核时核与角膜内皮摩擦造成内皮损伤,影响术后视力。经过局部给激素、抗青光眼药物、高渗剂的应用,2～6d水肿消退
总之,充分了解并发症的易发因素和预防方法,并提高并发症的处理能力是安全渡过这一时期的关键。
[参考文献]
[1] 葛坚. 眼科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:6.
[2] Dr.G Natchiar. 于志强,郝晓军,译. Aravind 手法小切口白内障手术(印度)[M]. 上海:百家出版社,2005:4.
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[4] 陈菊仙,朱越峰. 小切口白内障后囊破裂的原因及处理[J]. 中国实用眼科杂志,2007,25(2):1354-1355.
[5] 施玉英. 现代白内障治疗[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:2.
(收稿日期:2009-11-18)
